Arthritis in Cutaneous Polyarteritis Nodosa and Its Relationship with Streptococcus

Abstract
Cutaneous polyarteritis nodosa (CPAN) is a rare vasculitide affecting medium size vessels of dermis, muscle, peripheral nerves and joints. It is strongly related to beta-hemolytic streptococcal infections. Clinical features of poststreptococcal CPAN are fever, tender subcutaneous nodules, and arthritis. In our cohort (12 patients), arthritis occurred more frequently in large joints of lower limbs and it lasted from some days to some weeks. This clinical picture, which was observed in school-aged children, resembles the one of acute rheumatic fever, and it may therefore lead to incorrect diagnosis. Evidence of exquisitely tender subcutaneous nodules, with reddened overlaying skin, diffuse and painful subcutaneous and muscular swelling, livedoid skin lesions, and absence of cardiac involvement are strongly suggestive of CPAN. Diagnosis is confirmed by evidencing medium-size vasculitis in deep dermis. Although therapeutic response to systemic steroids is usually excellent, relapses are frequent and almost constantly related to new pharyngeal streptococcal infections. This fact makes long-lasting prophylaxis with penicillin necessary.

Key words
Cutaneous, polyarteritis, nodosa, arthritis, streptococcus

Artículo completo
Introducción

La poliarteritis nodosa cutánea (PANC) es una forma de vasculitis de baja prevalencia que afecta los vasos de mediano calibre (y en ocasiones también los pequeños vasos) de la dermis y tejido subcutáneo, músculo, nervios periféricos y articulaciones.^1-3 En la población pediátrica, la PANC es mucho más común que la forma sistémica o clásica de la poliarteritis nodosa, y se la considera una condición inflamatoria reactiva secundaria a una infección por estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA).³ Las enfermedades inflamatorias reactivas al EBHGA incluyen, entre otras, la PANC, la fiebre reumática (FR) y la artritis reactiva posestreptocócica.² El buen pronóstico general, su curso crónico con frecuentes recaídas, la ausencia de compromiso de arterias viscerales y su fuerte asociación con infecciones por EBHGA (y no con el virus de la hepatitis B) hacen de la PANC una entidad bien definida.³ Su curso clínico está caracterizado por fiebre, lesiones cutáneas de distinto tipo y compromiso del sistema locomotor, especialmente artritis. Por sus características epidemiológicas, clínicas y químicas, y por su relación con el EBHGA, la PANC puede remedar la FR, y éste es un diagnóstico inicial incorrecto frecuente. De hecho, la mayoría de los pacientes con PANC cumplen con los criterios de Jones para el diagnóstico de FR.⁴

La PANC es quizá la forma de poliarteritis más frecuente en la infancia. En nuestro hospital, se registran tres casos de PANC por cada caso de PAN clásica o sistémica. Probablemente sea una entidad conocida y reconocida por el reumatólogo pediatra con mayor frecuencia que por el pediatra. En un estudio realizado a través de una encuesta distribuida entre servicios de pediatría, la PANC representó menos del 1% de todas las vasculitis sistémicas observadas.⁵ Por otra parte, en un registro multicéntrico internacional ideado y construido por reumatólogos pediatras, la PANC representó el 30% de los casos de poliarteritis nodosa.⁶

La PANC es una enfermedad distinta de la poliarteritis nodosa clásica (o sistémica), que también causa inflamación de vasos de mediano calibre pero que origina daño visceral, especialmente en los aparatos gastrointestinal, renal y, en ocasiones, en el sistema nervioso central, corazón y pulmones. Según algunos autores, la PANC ocasionalmente puede ser la manifestación inicial de una poliarteritis nodosa clásica o sistémica.^7,8

Recientemente, un grupo de expertos estableció por consenso los criterios de clasificación para las vasculitis de la infancia.⁹ Si bien no se definieron tales criterios para la PANC, se reconoce la existencia de esta entidad clínica (diferente de la PAN sistémica), caracterizada por:

- lesiones subcutáneas nodulares, dolorosas, no pruriginosas con o sin livedo reticularis, sin compromiso sistémico (excepto mialgia, artralgia y artritis no erosiva);

- biopsia cutánea que demuestra vasculitis necrotizante no granulomatosa;

- pruebas para anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA) negativos;

- asociación con hallazgo serológico o microbiológico de infección estreptocócica.

Estos investigadores establecieron asimismo una clasificación de las vasculitis de la infancia, donde se incluye la PANC entre las vasculitis predominantemente de vasos medianos.

La sospecha clínica de PANC surge ante un niño con una faringitis reciente que presenta un síndrome febril con púrpura y nódulos subcutáneos dolorosos. La confirmación histológica de vasculitis de vasos medianos en la hipodermis y la presencia de serologías que evidencian la infección reciente por EBHGA configuran el diagnóstico de PANC posestreptocócica.

En nuestro hospital observamos y seguimos 17 casos de PANC en el período julio 1993-2008. En 12 de ellos se pudo demostrar relación temporal con infección reciente por EBHGA. El diagnóstico de PANC se realizó sobre bases clínicas y anatomopatológicas, y requería los siguientes criterios: a) nódulos subcutáneos dolorosos y con superficie rojiza, con o sin livedo reticularis; b) evidencia de vasculitis de arterias de mediano calibre en biopsia de dermis, hipodermis o músculo; c) ausencia de compromiso visceral (renal, gastrointestinal, neurológico central, cardíaco o respiratorio).¹⁰ La presencia de artritis, neuritis periférica y/o miositis fue considerada parte de la PANC y no indicativa de la forma sistémica de PAN. La evidencia de infección por EBHGA asociada se basó en el hallazgo de cultivo de fauces positivos o niveles plasmáticos elevados de antiestreptolisina “O” (ASO) con cambio en el título (curva ascendente) en relación temporal estrecha con el debut o las recaídas clínicas de la enfermedad.



Las manifestaciones clínicas de la PANC

La PANC es una vasculitis que origina un síndrome clínico caracterizado por fiebre, dolores musculoesqueléticos, artritis, lesiones cutáneas y, en ocasiones, neuropatía periférica (todos ellos algo más frecuentes en los miembros inferiores).¹ Su principal signo es el nódulo subcutáneo exquisitamente doloroso, con piel rojiza-violácea suprayacente. Es una enfermedad que surge habitualmente frente a un estímulo antigénico infeccioso. En niños, la bacteria más frecuentemente relacionada con la PANC es el EBHGA.¹¹ Durante el periodo agudo de la enfermedad, que puede durar varias semanas, los reactantes de fase aguda se encuentran notablemente elevados.

La PANC posestreptocócica se presentó en varones más frecuentemente que en mujeres en nuestra serie de 12 niños, con una relación 2:1 (Tabla 1). La mediana de edad de presentación de la enfermedad fue de 8.5 años, sin que se observaran casos por debajo de los 4 años. Esta distribución etaria es similar a la de la FR, y estaría relacionada con la edad de mayor prevalencia de las infecciones estreptocócicas faríngeas. Sin embargo, solamente 3 (25%) de nuestros niños referían haber presentado odinofagia antes de comenzar el cuadro de manifestaciones cutáneas y articulares.



Tabla 1





Durante la fase aguda de su enfermedad, todos nuestros pacientes presentaron fiebre alta, nódulos subcutáneos dolorosos, mialgias, signos de periartritis y artritis aditiva o migratoria (a menudo discapacitante). También observamos púrpura (8 niños), livedo reticularis (7 pacientes), úlceras cutáneas (3 niños) o gangrena periférica con autoamputación (2 niños) (Figuras 1 y 2). Por otra parte, se documentó neuropatía periférica (mononeuritis o mononeuritis múltiple) en 5 pacientes.















La artritis de la PANC

La artritis de la PANC es uno de los signos clínicos de confusión que puede sugerir el diagnóstico de FR. La artritis ha sido descrita con frecuencia en pacientes pediátricos con PANC. David y col.¹¹ encontraron artritis en los 12 niños con PANC que estudiaron. Fue descrita por estos autores como evanescente y localizada en grandes articulaciones de miembros inferiores. Otros estudios de pacientes con PANC también relataron la aparición de artritis dolorosa de pocas articulaciones grandes (en ocasiones pequeñas), con ocasional tumefacción periarticular.^12-16 La artritis es usualmente migratoria, no deformante, no destructiva, transitoria, asimétrica y tiene lugar especialmente en grandes articulaciones, las de los miembros inferiores son las más frecuentemente afectadas. En general, la articulación afectada se encuentra muy dolorida, y la piel suprayacente enrojecida (características habituales de las artritis reactivas).

Se observó la presencia de artritis en 11 (92%) de nuestros pacientes, 10 de ellos en el debut de la enfermedad (Tabla 2). En un niño se trató de monoartritis de tobillo, mientras que en el resto de los pacientes afectados se presentó como poliartritis, afectando en promedio 7 articulaciones. Cuatro de los pacientes mostraron una progresión migratoria del compromiso articular, mientras que éste fue aditivo en 6 niños. La primera articulación afectada fue la rodilla en 5 casos, el tobillo en 3, y el codo, la muñeca y la articulación temporomandibular en un caso cada uno. Predominó el compromiso de grandes articulaciones de miembros inferiores (artritis de rodilla en 10 [91%] de los niños con compromiso articular). Se observó compromiso de pequeñas articulaciones en 7 niños, tratándose en todos los casos de articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas de los dedos de las manos, y de columna cervical en dos casos.



Tabla 2





En todos los casos observamos tumefacción difusa de tejidos blandos, o localizada sobre las articulaciones, y en algunos pacientes, nódulos dolorosos sobre las articulaciones. Es posible que la artritis y la periartritis hayan existido en forma concomitante o como eventos separados en nuestros casos. En su trabajo, Fink² destacó la dificultad en diferenciar una verdadera artritis de la frecuente tumefacción periarticular en estos pacientes.

La artritis tuvo una duración de 30 (10 a 90) días, y se repitió en 5 de los 7 pacientes que presentaron recaídas de su PANC. En ningún caso se observó compromiso articular crónico o destructivo, eventualidad infrecuente en esta enfermedad.^17,18 En 4 niños se observaron contracturas en flexión secuelares, limitadas en el tiempo.

Todos los pacientes que mostraron artritis satisficieron criterios diagnósticos de FR⁴ por presentar un criterio mayor (artritis) y dos criterios menores (fiebre y reactantes de fase aguda elevados), junto con evidencia de infección reciente por EBHGA. Todos ellos presentaron también nódulos subcutáneos, aunque de características clínicas distintas a los de la FR.

Otros numerosos casos descriptos en la literatura reflejan la estrecha relación existente entre la PANC posestreptocócica y la artritis.^{2,11-14,19-21} Los pacientes con PANC que presentan artritis generalmente muestran esta manifestación en las grandes articulaciones de los miembros inferiores.^11,14,21 Por otro lado, la artritis está presente en un porcentaje variable de los pacientes con PANC al inicio de la enfermedad. Mientras que en el 39% de los pacientes con PANC la artritis fue el signo de debut en un estudio multicéntrico,⁶ en 10 (83%) de nuestros pacientes con PANC posestreptocócica la artritis fue uno de los signos de presentación. En todos los casos descritos recientemente en un servicio de reumatología de la India, la artritis fue el signo de presentación de la PANC.²² Es probable que la PANC relacionada con el EBHGA se presente con artritis con mayor frecuencia que la PANC relacionada con otros agentes biológicos. También es probable que los casos observados por reumatólogos tengan mayor afección articular (o que ésta sea conspicua) que aquellos descritos por dermatólogos. En algunos casos no se presenta el signo artritis, pero puede existir artralgia como manifestación articular de la PANC.²³

La artritis es en ocasiones migratoria o “evanescente”, como se observó en 4 de nuestros pacientes y en otros descritos en la literatura. Esta característica asemeja la artritis de la PANC a la de la FR,⁴ y puede contribuir a la confusión diagnóstica.^11,19,20 Rose y col.²⁴ demostraron en su revisión de 111 pacientes con poliarteritis nodosa que existía diagnóstico concomitante de FR en el 5% de los casos.



Los estudios complementarios en la PANC

La movilización de los reactantes de fase aguda es la regla durante el debut y las recaídas de la PANC, tal como se observó en todos nuestros pacientes. En este sentido, se registró marcada elevación de la cifra de glóbulos blancos (con predominio franco de polimorfonucleares): 23.4 (9.0-52.0) x 10⁹/l; plaquetas: 486 (236-910) x 10⁹/l; disminución de la hemoglobina: 10.4 (7.9-11.8); aceleración de la eritrosedimentación: 94 (50-135) mm/h; hipergammaglobulinemia: 1.74 (0.8-2.3) g/dl; y aumento de los niveles séricos de los componentes 3 y 4 del sistema complemento: C3 182.1 (97-300) mg/dl, C4 27.5 (15-47) mg/dl. En todos los niños se demostró una curva ascendente de los niveles de ASO, y en un niño se pudo cultivar EBHGA de la muestra de hisopado faríngeo.

No se observan autoanticuerpos en el suero de los niños con PANC, excepto anticuerpos antinucleares de bajo título en algunos raros casos. En especial, los ANCA fueron negativos en todos nuestros pacientes.

La confirmación histológica de la PANC debe ser buscada a través de una biopsia de la dermis o hipodermis en el sitio de un nódulo doloroso con superficie rojiza (esto es con inflamación activa). En todos nuestros casos se realizó biopsia profunda de un nódulo cutáneo que demostró arteritis de los vasos de mediano calibre, caracterizada por paredes arteriales engrosadas e infiltradas por neutrófilos y linfocitos, así como necrosis fibrinoide.



El tratamiento de la PANC

El tratamiento de la PANC está orientado a reducir el proceso inflamatorio, minimizar el daño orgánico y lograr una rápida remisión. Si bien algunos síntomas como el dolor musculoesquelético y la fiebre pueden mejorar con el uso de antiinflamatorios no esteroides, la verdadera remisión de la fase aguda de la enfermedad invariablemente se logra con el uso de esteroides sistémicos. Nosotros empleamos meprednisona en una dosis de 1 a 2 mg/kg/día durante la fase aguda (primeros 1-2 meses) con posterior disminución progresiva de la dosis hasta su suspensión en un plazo de 3 a 6 meses a partir del comienzo del tratamiento.

En ciertos pacientes con enfermedad grave, persistente o recurrente, presencia de neuritis periférica, lesiones cutáneas graves (gangrena, úlceras profundas) o necesidad de corticoterapia prolongada está indicado el uso de drogas inmunosupresoras (ciclofosfamida o azatioprina), como fue el caso de algunos de nuestros niños con PANC. La terapia con inmunoglobulina en altas dosis ha sido utilizada con éxito en el tratamiento de esta enfermedad,²⁵ pero no fue utilizada en ninguno de nuestros pacientes. En las recaídas es necesario el retratamiento.

Como la mayor parte de las recaídas en la PANC posestreptocócica se producen frente a un nuevo estímulo por esta bacteria, en todos los casos empleamos la profilaxis antibiótica con penicilina benzatínica, 600 000 UI, o 1 200 000 UI/dosis según el peso del paciente (por debajo y por encima de los 30 kg, respectivamente) cada 21 o 28 días. Esta profilaxis, a semejanza de lo utilizado en la FR, se emplea hasta que el paciente cumple 21 años de edad, o hasta 5 años después de la última fase de actividad.²⁶



La evolución de la PANC

La PANC es una enfermedad crónica y su historia natural está marcada por las sucesivas recaídas y remisiones, en general relacionadas con la exposición a diferentes infecciones faríngeas por EBHGA. Si bien es una enfermedad benigna que no involucra daño de vísceras y no se relaciona con hipertensión arterial, el compromiso cutáneo y de vasos distales puede ser grave, originando en ocasionas gangrena periférica. Por otro lado, la progresión a PAN sistémica es excepcional.^6,11

La fase aguda de la PANC posestreptocócica muestra una buena respuesta a los esteroides y no suele durar más de 1 a 2 meses. Las secuelas son infrecuentes, con excepción de la autoamputación y el residuo pigmentario cutáneo en raros casos. Las contracturas articulares pueden persistir por algunas semanas después del episodio agudo, y en ocasiones requieren manejo kinesiológico para su reducción.

Las frecuentes recaídas están usualmente relacionadas con nuevas infecciones faríngeas por EBHGA.^11,12,27 En nuestra serie, la mayor parte de las recaídas estuvo relacionada con la suspensión de la profilaxis antibiótica y nuevas infecciones estreptocócicas. En 5 años de seguimiento, 8 (75%) de nuestros pacientes presentaron de 1 a 5 recaídas al cabo de 24 meses (mediana) después de la primera fase activa de la enfermedad. Las recaídas de PANC posestreptocócica pueden presentarse aun durante la profilaxis con penicilina.¹⁹ La artritis reapareció en 5 de nuestros pacientes durante las recaídas. La intensidad y características de las manifestaciones clínicas durante las recaídas suelen ser similares a las del ataque primario.^12,19



Conclusiones

Nuestros casos de PANC posestreptocócica ilustran la naturaleza clínica de la artritis en esta entidad. La artritis habitualmente es aguda, poliarticular, de grandes articulaciones, y en ocasiones migratoria, y las articulaciones afectadas suelen demostrar temperatura aumentada, color rojizo de la piel suprayacente y dolor discapacitante. Así, las notables semejanzas clínicas entre la PANC y la FR, ambas relacionadas con infección por EBHGA, pueden originar errores diagnósticos. La presencia de nódulos con superficie rojiza, exquisitamente dolorosos, tumefacción subcutánea y muscular, difusa y dolorosa, lesiones livedoides, la ausencia de compromiso cardíaco y la evidencia de vasculitis de vasos medianos en la biopsia son los elementos claves para excluir la FR y realizar el correcto diagnóstico de PANC. Además, la cuidadosa investigación de los aparatos digestivo, renal, respiratorio y neurológico central es necesaria para excluir la forma clásica de PAN. Las frecuentes recaídas, habitualmente asociadas a una nueva infección faríngea por EBHGA, hacen conveniente el uso profiláctico de penicilina.

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