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Introducción y justificación
Una óptima calidad asistencial y la potenciación de acciones específicas de promoción de salud y prevención de la enfermedad son los fundamentos en los que se suelen basar los equipos de salud para conseguir una buena labor con los pacientes diabéticos.
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad metabólica crónica con importantes repercusiones sociosanitarias, tanto por sus complicaciones agudas o crónicas como por ser factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares.¹
El UK Prospective Diabetes Study es el estudio más prolongado y con mayor número de pacientes realizado sobre esta enfermedad, con él se demostró que un buen control de la glucemia puede reducir las complicaciones microvasculares en un 25% y en un 16% las del infarto agudo de miocardio (IAM).
La diabetes es reconocida a nivel mundial como un importante problema de salud pública, que afecta principalmente a la población de edad mediana y avanzada en los países occidentales. Su prevalencia se estimaba en 7.4% de la población adulta en 1995, y se espera que alcance más del 9% en el año 2025. La diabetes es una enfermedad que tiene un desarrollo gradual y para cuyo control son esenciales el asesoramiento y la guía del personal sanitario, junto con la actitud de los pacientes ante la enfermedad.²
La educación para la salud (EPS) es esencial en el abordaje terapéutico del paciente diabético. No podemos introducir la dieta, el ejercicio y la medicación sin informar al paciente sobre su importancia y sin motivarlo para que adquiera protagonismo en el control de su enfermedad.
Los procesos educativos son clave en las intervenciones preventivas en el ámbito comunal, particularmente aquellos que han evolucionado de una relación emisor-receptor a una comunicación en la que el profesional de la salud comparte sus conocimientos y el receptor pasa de una actitud pasiva a otra activa y responsable.³ Se demostró la reducción de los costos sanitarios tras intervenciones mediante educación diabetológica.
“La participación activa del paciente en el manejo diario de la diabetes es la única solución eficaz para el control de la enfermedad y de sus complicaciones a largo plazo” (OMS).
Los motivos que nos inducen a realizar una asistencia educacional para los pacientes diabéticos en las zonas de salud rurales son:
- la detección del incumplimiento de las medidas higiénico-dietéticas, a las que 60% de los pacientes muestra escasa adhesión;
- demanda de educación diabetológica;
- los pacientes diabéticos necesitan tener acceso a actividades de educación diabetológica;
- la dieta recomendada habitualmente a estos pacientes es restrictiva, y no tiene en cuenta sus características personales, con lo que las recomendaciones dietéticas son difíciles de implantar.

Objetivos
Generales
Motivar a los pacientes para que participen activamente en los procesos educativos u que sean capaces de elevar su calidad de vida a través del mayor conocimiento su enfermedad.

Específicos
Evaluar la eficacia del programa de educación tomando como indicadores el aumento de conocimientos, la satisfacción de los participantes, la modificación de sus hábitos de vida y el control metabólico. Informar a los pacientes para que conozcan más su enfermedad, tanto la fisiopatología como los factores nocivos y las complicaciones. Promover la adopción de conductas y hábitos de vida saludables referentes a la higiene, dieta y ejercicio físico. Que los pacientes sean conscientes de lo importante que es llevar un buen control de la glucemia. Estimular al personal de salud para que desarrolle procesos educativos que involucren a la familia y a la comunidad, adoptando un rol educativo. Incluir el programa de educación sobre la diabetes en los planes operativos y en los compromisos de las zonas de salud (Cartera de Servicios).

Material y métodos
Se realizó un estudio de intervención longitudinal de las personas (n = 32) que asistieron al programa de educación grupal a diabéticos tipo 2 realizado en el Centro de Salud de Cella y de Albarracín (Teruel) entre enero de 2003 y diciembre de 2006.
Se seleccionaron los pacientes diabéticos del cupo de Albarracín y Cella. Los que asistieron se encuentran en el cupo poblacional de las mencionadas poblaciones y la asistencia fue voluntaria. Los locales y los medios necesarios para llevar a cabo la educación sanitaria se ubican tanto en los centros de salud, como en diferentes instalaciones de los ayuntamientos (bibliotecas, gimnasios, salas multiusos…). La mayoría del personal sanitario implicado en el plan de mejora trabajaba habitualmente en el Centro de Salud.
Las variables estudiadas fueron: edad, sexo, nivel glucémico, nivel de estudios, índice de masa corporal (IMC). Se evaluaron los cuestionarios de satisfacción personal que rellenaron los asistentes al programa tras la última de las sesiones para calcular el tanto por ciento de personas a las que les habían parecido interesantes las actividades. Se revisaron los cuestionarios de modificación de hábitos que rellenaron los asistentes al programa tras la última de las sesiones para observar los cambios producidos por la intervención en los hábitos de los participantes. Se evaluaron los cuestionarios de conocimientos que completaron los asistentes al programa al principio de la primera sesión y después de la última sesión para calcular el nivel de conocimientos que habían adquirido.
Las variables se procesaron con el programa estadístico Excel, utilizándose para el cálculo de diferencias estadísticamente significativas (p < 0.05) en las variables glucemia capilar basal e índice de masa corporal (calculado como peso/talla²) antes y después, la t de Student para variables relacionadas.
El contenido de las sesiones versó sobre: ¿Qué es la diabetes?; evaluación de los factores que influyen en los hábitos de salud del paciente y en su actitud y comportamiento frente a su diabetes; el tratamiento de la enfermedad; dieta; ejercicio físico; hipoglucemiantes orales (insulina); autoanálisis en sangre (autocontrol); complicaciones agudas; hipoglucemia (prevención y tratamiento); cetoacidosis (prevención y tratamiento); actuación ante situaciones especiales (viajes, deporte, enfermedad intercurrente); criterios de buen control metabólico; prevención de complicaciones a largo plazo; neuropatía diabética; higiene (cuidado de los pies, cuidado de la boca); problemas oculares; nefropatía diabética.
La metodología utilizada fue: charlas coloquio con participación activa de los asistentes; técnicas de desarrollo de habilidades como simulaciones y demostraciones.
El programa educacional consistió en:
- Entrenamiento físico: seguimiento del programa FORMA (Formación en la Modificación de Actitudes para el Control del Peso) recomendado por la SEEN (Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición) y sesiones de ejercicio físico. Para su realización, nos basamos en el libro “Educación física en personas mayores”.
- Dinámicas de grupo en las que se potencian las relaciones entre los asistentes y se mejora su autoestima.
- Proyección de videos relacionados con las complicaciones de la diabetes.
- Proyección de películas (del fondo SARES) en las que se tratan temas relacionados con la diabetes desde diferentes ámbitos.
- Sesiones de educación sanitaria organizadas en charlas y dinámicas que fomentan la participación de los asistentes.
Diseño de una sesión educativa:
- Población diana: grupo de personas diabéticas con un perfil lo más parecido posible, tanto personal como glucémico y cultural; de entre los que se incorporaron al programa de educación para la salud. Las convocatorias se realizaban por vía telefónica al principio hasta que se fijó un calendario.
- Contenidos: los del programa, citados anteriormente.
- Período: entre media hora y una hora de duración, dependiendo del grupo, sus necesidades, sus demandas y sus capacidades.
- Método: la metodología es participativa y flexible a cada uno de los grupos, lo cual implica que aunque seguimos un protocolo nos adaptamos a las circunstancias específicas de cada sesión sin presionar a los pacientes en cuanto al tiempo o al temario.
- la evaluación se llevó a cabo mediante formularios que versaron sobre el nivel de comprensión de los temas tratados, la satisfacción personal y utilidad cotidiana de las enseñanzas y la modificación de hábitos de vida.

Resultados
Los asistentes a las sesiones fueron mujeres en un 56% y hombres en un 44% (Figura 1). La edad media de los asistentes fue 72.09 años (Figura 2). El nivel de instrucción es bajo, el 78% de los asistentes no tiene estudios, un 16% posee estudios primarios y un 6% de los participantes tiene estudios superiores a los primarios (Figura 3). El 76% están tratados con hipoglucemiantes orales, el 14% están tratadas sólo con dieta y el 10% restante con insulina (Figura 4).





















El promedio de índice de masa corporal antes del programa era del 31.2%, es decir que son en su mayoría obesos (IMC > 30%), y después del programa, de 30.8%. No hubo variación estadísticamente significativa entre antes y después (p < 0.05).
El indicador de control metabólico que utilizamos es la glucemia capilar basal, que antes del programa era de un valor medio de 156.18 mg/dl y después de 145.34 mg/dl. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre antes y después del programa de educación grupal (p < 0.05).
Al analizar las encuestas de satisfacción, encontramos que al 96% de los asistentes les había parecido bastante interesante o muy interesante el programa. El 98% de los pacientes manifestó haber aprendido sobre su enfermedad, tanto de la fisiopatología como los factores nocivos y las complicaciones. Se confirmó la adquisición de hábitos de vida saludables en un 68%, al analizar las encuestas de modificación de hábitos de vida referentes a la higiene, dieta y ejercicio físico.
Tras analizar el desarrollo del programa concluyo que se consiguió una serie de beneficios no previstos en el programa: creativo y enriquecedor aumento de las relaciones humanas; apoyo mutuo de los pacientes en su enfermedad; solidaridad por las vivencias y problemas que les sobrevienen; salida del aislamiento de algunos miembros del grupo; compartir experiencias y prevenir eventos futuros ante los cuales se sienten más fuertes y más capaces; nueva visión y gestión ante los problemas de salud.

Discusión
Nos habíamos marcado el objetivo de evaluar la eficacia del programa de educación grupal tomando como indicadores el aumento de conocimientos, la satisfacción de los participantes, la modificación de hábitos de vida y el control metabólico.
De acuerdo con los resultados obtenidos, podemos afirmar que el programa de educación para la salud resulta útil para los participantes, dado que todos manifiestan haber aprendido, así como que les resultó interesante y haber modificado algunos de sus hábitos de vida; estos datos concuerdan con la bibliografía consultada, de modo que en todos los estudios sobre programas de educación para diabéticos se observa un aumento en los conocimientos de los participantes, tanto de forma subjetiva⁴ como de forma objetiva⁵ con cuestionarios antes y después de realizar el programa.
En cuanto al control metabólico, no se observa una mejoría por el solo hecho de asistir a las sesiones de educación. La falta de eficacia en este objetivo no se puede adjudicar al bajo nivel de instrucción de los participantes, dado que si bien está estudiado que tienen un menor nivel de conocimientos sobre su enfermedad⁶ también lo está que el nivel de instrucción no influye en el control metabólico.⁷
Hay controversia con respecto a la utilidad de los cursos de educación para conseguir mejoras del control metabólico en comparación con la educación individual dado que hay estudios longitudinales que lo afirman⁸ y otros que lo niegan.⁹
Los programas informativos aumentan los conocimientos de las personas con respecto a su enfermedad pero no son suficientes por sí solos⁷ para provocar cambios en los estilos de vida que conduzcan a un mejor control metabólico. La educación diabetológica debe ser fomentada de cualquier forma ya que un 63% de los diabéticos no reciben ninguna actividad educativa específica aparte de la realizada en la consulta médica o de enfermería durante sus controles.⁶
Hay una serie de factores que influyen en que un programa de educación diabetológica conduzca a un mejor control metabólico, y son:
- La continuidad del programa: los que se han revelado eficaces tienen en común ser programas continuados a lo largo del tiempo y no sólo una intervención puntual. Esto podría ser debido al fenómeno de decaimiento⁹ en el cumplimiento de lo aprendido, que se evitaría con sesiones de refuerzo, como mínimo cada seis meses.
- La formación de los profesionales en aspectos de comunicación y métodos y técnicas de enseñanza y aprendizaje mejora de forma notable los resultados asistenciales.¹⁰
- Técnicas de modificación de conducta: en una revisión¹¹ de estudios longitudinales se observó que todos los que incluían esta metodología en el programa de educación (n = 6) conseguían resultados positivos, mientras que ninguno de los que no la utilizaban (n = 6) los conseguían. Incluso la Asociación Americana de Diabetes, que en sus estándares para programas de educación a diabéticos establece los contenidos de éstos,¹² y uno de los contenidos es "Estrategias de modificación de conducta, establecimiento de metas y resolución de problemas."
- El programa de educación diabetológica debe tener objetivos claros, realistas y pactados con el paciente.¹³
El programa que evaluamos no es eficaz para la mejora del control metabólico, creemos que los programas continuados de educación a diabéticos y que incluyen técnicas de modificación de conducta son eficaces para mejorar el control metabólico, unidos a las oportunas modificaciones del tratamiento.
Las variaciones del tratamiento pueden ser un sesgo importante a la hora de realizar estudios longitudinales dado que no se puede medir la eficacia de un programa de educación separada del tratamiento que estén recibiendo las personas y las modificaciones que sufra en el tiempo del estudio.⁷
A partir de la experiencia de las personas diabéticas asistentes al programa se ha logrado que construyan una amalgama de saberes beneficiosa para todos los miembros tanto del equipo de salud como del grupo de pacientes.

Conclusión
Podemos decir que el programa de educación para la salud para diabéticos fue eficaz desde el punto de vista del aumento de sus conocimientos, su satisfacción personal y la modificación de los hábitos de vida.
El control metabólico habría sido posible si se hubiese acompañando de las oportunas modificaciones en el tratamiento farmacológico.
El programa tuvo deficiencias y habría sido más eficaz si la metodología hubiese estado definida, se hubiese formado a los profesionales en aspectos de comunicación, métodos y técnicas de enseñanza y aprendizaje y en técnicas de modificación de conducta. Creemos necesario reflexionar antes de llevar a cabo un programa de educación para diabéticos y diseñarlo en función de los objetivos que queramos alcanzar, realizando una programación, ejecución y evaluación continua.
El programa ha conseguido que los pacientes adquieran un alto nivel de autoconocimiento que repercutirá positivamente en sus vidas según la observación participante del autor.

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