The Top Ten Concerns Redux:Implementing Person-Centered Care

Abstract
This paper describes the top ten concerns that mental health practitioners, program managers, and system leaders have expressed concerning introduction of the practice of person-centered care planning. First, person-centered care planning is described. Then the authors review each of the top ten concerns and respond briefly to each from the perspective of recovery-oriented practice. Implications for system transformation are included.

Key words
goals, person-centered care, recovery, strengths, natural supports

Artículo completo
“Es asombroso lo que puedes hacer cuando piensas sobre esto… ¡especialmente cuando se suponía que ya no tenías una mente!”, mujer con una enfermedad mental describiendo su participación en un plan de atención centrado en el individuo.



En un estudio anterior describimos lo que consideramos eran las diez cuestiones más importantes sobre la noción de recuperación que vimos al momento de orientar el sistema de salud mental hacia la recuperación (Davidson, O’Connell, Tondora, Styron y Kangas, 2006). Elegimos presentar el material clasificado según los diez tópicos más importantes a partir de un programa de televisión nocturna conducido por el estadounidense David Letterman ya que encontramos que el trabajo de transformación no sólo provoca tensiones sino que suele ser polémico en ciertos momentos. Esperamos que el empleo del humor le otorgue un tono menos grave.

Cuando fuimos invitados a actualizar aquel estudio elegimos adoptar nuevamente la lista de los diez tópicos más importantes, pero esta vez orientada hacia uno de los cambios más fundamentales que previmos sería crucial en el proceso de transformación: la atención centrada en el individuo. Si bien los conceptos de atención y medicina centradas en el paciente son lo suficientemente conocidos como para que los expertos consideren su aceptación en la práctica médica habitual, dichos conceptos aún son relativamente nuevos en el ámbito de la salud mental.

Dadas la estigmatización de larga data que existe en las enfermedades mentales graves en general y la preocupación de los profesionales de la salud mental respecto del manejo de los riesgos y de la responsabilidad profesional en particular, la introducción de la atención centrada en el paciente en el ámbito psiquiátrico constituye un desafío notable. Ya que la centralización en el individuo es una de las características fundamentales y quizá más básicas de la práctica orientada a la recuperación, vimos esta oportunidad como la posibilidad de retomar el desafío, lo cual implicaría la profundización de la comprensión de aquellas cuestiones que surgen de la transformación.

Sobre la base del entrenamiento y la asistencia técnica brindada por el personal de atención directa, los directores del programa y los administradores que trabajan para implementar un modelo de atención centrada en el individuo, identificamos las diez cuestiones centrales más frecuentes que surgieron con relación al trabajo.

A continuación describimos dichas cuestiones, que implican desde temas prácticos (por ejemplo, ¿cómo escribir un objetivo mensurable?), financieros y fiscales (por ejemplo, ¿cómo financiaremos la atención centrada en el individuo?) hasta cuestiones filosóficas (por ejemplo, ¿cómo trabajar con una persona que no tiene objetivos?). Las respuestas que brindamos son el comienzo del abordaje de éstos y otros interrogantes relacionados con los sistemas involucrados en el proceso de transformación orientada a la recuperación y, en consecuencia, hacia la atención en salud mental centrada en el individuo.

Antes de debatir estos temas explicaremos qué significa atención centrada en el individuo. Consideramos la atención centrada en el individuo como un proceso de colaboración entre el individuo y aquellos que le brindan un servicio o un apoyo que resulta en la creación y la implementación de un plan de acción que lo asistirá para que logre sus objetivos personales. Para que un plan se considere centrado en la persona se requiere: 1) estar orientado hacia la recuperación más que hacia la minimización exclusiva de la enfermedad; 2) estar elaborado sobre la base de los objetivos y aspiraciones del individuo; 3) articular el papel de éste con el de los demás (aquellos que impliquen un sostén natural o solventado económicamente) para lograr sus propios objetivos; 4) estar centrado y ser construido de acuerdo con las capacidades, virtudes e intereses del individuo; 5) enfatizar el uso de contextos naturales y comunitarios en lugar de aplicar programas en ámbitos segregados y 6) permitir la existencia de incertidumbres, contratiempos y desacuerdos, ya que son componentes inevitables del camino hacia el aumento de la autodeterminación. Una vez descrito este panorama detallaremos las diez cuestiones más importantes relacionadas con la implementación de la atención centrada en el individuo y nuestras respuestas ante ellas (Tabla 1).



Tabla 1



Conclusión

Esperamos que esta discusión haya ayudado a esclarecer algunos de los aspectos más confusos relacionados con la atención centrada en el individuo que sufre una enfermedad mental grave. A los lectores a quienes les resulta más fácil seguir principios generales en lugar de ejemplos específicos les planteamos la existencia de un principio general de atención centrada en el individuo del cual pueden deducirse las respuestas brindadas con anterioridad. Dicho principio deriva de la suposición básica que enuncia que los pacientes con enfermedades mentales fueron, son y serán ante todo individuos iguales a cualquier otro. Si los pacientes con enfermedades mentales son ante todo individuos, la atención centrada en el individuo que sufre una enfermedad mental es en primer lugar similar o idéntica a la atención centrada en el individuo que sufre otros cuadros. Sólo necesitamos alejarnos de este abordaje en presencia de desafíos específicos relacionados con la enfermedad o con otros aspectos de la historia vital como el antecedente de desmoralización y desesperación. Es fundamental que cualquier adaptación necesaria del proceso básico de identificación de los objetivos del individuo, de las barreras para lograrlos y del plan de acción para alcanzarlos no cambie la naturaleza del abordaje. Por el contrario, sugerimos comenzar con un enfoque a la atención centrada en el individuo que pueda ser relevante y aplicable a cualquier paciente. Luego se harán las adaptaciones requeridas por la naturaleza de la enfermedad mental específica y su impacto sobre la capacidad de participación plena del individuo en el proceso. La creación de herramientas que ayuden a los pacientes en la tarea específica de identificar y fijar objetivos y tomar decisiones propias será un área importante de trabajo en el futuro.

Bibliografía del artículo


1. Davidson L, O'Connell MJ, Tondora J, Styron T, Kangas K. The top ten concerns about recovery encountered in mental health system transformation. Psychiatric Services 57(5):640-645, 2006.
2. Institute of Medicine (IOM). Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Institute of Medicine: National Academy Press 2001.
3. Tondora J, Pocklington S, Gregory Gorges A, Osher D, Davidson L. Implementation of person-centered care and planning: How philosophy can inform practice. Unpublished paper, SAMHSA, 2005.
4. Davidson L, Kirk T, Rockholz P, Tondora J, O'Connell MJ, Evans AC. Creating a recovery-oriented system of behavioral health care: Moving from concept to reality. Psychiatric Rehabilitation Journal 31(1):23-31, 2007.