News on the treatment of diabetic ketoacidosis in pediatrics

Abstract
Diabetic ketoacidosis (DKA) is the most important complication of diabetes mellitus. Medical history and physical examination are the cornerstones for DKA diagnosis, since they generally allow the physician to discover the precipitating factors and to determine the degree of patient dehydration. Laboratory work-up is very useful to monitor hyperglycemia, acid-base status and electrolytic imbalance at baseline. The goal of the first hour of treatment is fluid administration, generally of intravenous crystalloids, with reassessment of hydration status and potassium levels before starting insulin treatment, which should be initiated at the second hour. Blood glucose and electrolyte serum level monitoring is essential for a successful treatment of DKA, mainly to avoid cerebral edema, which is the most serious complication of DKA. Fortunately such complication is rare. One of the risk factors associated to cerebral edema is the use of inadequate treatment or the use of some therapies that have been proposed which results are unclear.

Key words
diabetic ketoacidosis, treatment, cerebral edema

Artículo completo
Introducción

La cetoacidosis diabética (CAD) es una urgencia metabólica que resulta de una deficiencia relativa o absoluta de insulina circulante. Se caracteriza por la presencia de hiperglucemia (> 200 mg/dl), acidosis metabólica (pH sérico < 7.3, bicarbonato < 15 mEq/l), cetonemia, cetonuria e incremento del anión gap.^1,2
Existe una amplia variación geográfica en la frecuencia de CAD al inicio de la diabetes mellitus tipo 1 (DBT1). La frecuencia es aproximadamente del 15% al 70% en Europa y Norteamérica. La CAD se presenta con mayor frecuencia en menores de 5 años de edad y en hijos de familias que no pueden tener acceso rápido a los servicios de asistencia médica.^3,4
El riesgo de CAD en niños con diagnóstico ya establecido de DBT1 es de 1% a 10% por paciente por año y el riesgo en niños se incrementa cuando se presentan algunas de las siguientes circunstancias: escaso control metabólico o episodios previos de CAD; niñas púberes o adolescentes; trastornos psiquiátricos, incluidos los de alimentación; inestabilidad familiar (abuso); omisión en la administración de insulina; limitaciones en la asistencia médica; tratamiento con bomba de insulina (por utilizar insulina de acción rápida).^5,6
La mortalidad de la CAD en niños es baja, del 0.15% al 0.30%, pero cuando se complica con edema cerebral se incrementa, hay informes del 21% al 24%.
La frecuencia de diabetes mellitus tipo dos (DBT2) en niños se incrementó considerablemente, sobre todo en niños mayores de 10 años con obesidad grave. La descompensación aguda por CAD en la DBT2 es aproximadamente del 5% al 25% al momento del diagnóstico y se presenta con mayor frecuencia en descendientes de afroamericanos y en menor frecuencia en hispanos.^7-9



Fisiopatología

La deficiencia absoluta de insulina puede ser consecuencia de una deficiencia en la producción de ésta por parte de las células beta del páncreas o por la omisión de la dosis a un paciente con diagnóstico de DBT1. La deficiencia relativa de insulina o el antagonismo en la acción se presenta por estrés fisiológico en pacientes sépticos o con trauma múltiple y es secundario a la liberación de hormonas contrarreguladoras, como catecolaminas, glucagón, cortisol y hormona de crecimiento.^10-12
La combinación de bajos niveles séricos de insulina e incremento de la concentración de hormonas contrarreguladoras lleva a un estado acelerado de catabolismo con incremento en la producción de glucosa por el hígado y el riñón (vía glucogenólisis y gluconeogénesis). La hiperglucemia se presenta al existir limitación en la utilización periférica de la glucosa condicionando un estado de hiperosmolaridad. El incremento de cetonas en sangre y de acidosis metabólica es el resultado de lipólisis y cetogénesis. La hiperglucemia y la hipercetonemia llevan a diuresis osmótica y a deshidratación que con frecuencia se agrava por el vómito. Con estos cambios se incrementa la producción de hormonas de estrés, lo que condiciona mayor resistencia a la insulina y empeora la hiperglucemia y la hipercetonemia. Si el paciente no recibe tratamiento con rehidratación con líquidos e insulina exógena puede presentar un estado de choque hipotensivo con acidosis láctica grave secundaria a hipoxemia y a una mala perfusión de los tejidos^13,14 (Figura 1).









El estado hiperosmolar inducido por la deficiencia de insulina es causa de la mayoría de los trastornos fisiológicos observados en la CAD.^14,15 La osmolaridad sérica es calculada por la siguiente fórmula:









Un niño con diagnóstico de CAD, con glucemia de 400 mg/dl por arriba del valor normal y con nitrógeno ureico sérico (BUN) de 15 mg/dl, la carga osmolar adicional es 22 y 5 mOsm/l, respectivamente, por lo tanto la combinación de hiperglucemia y aumento de los niveles de BUN son los principales factores bioquímicos del estado de hiperosmolaridad en la CAD.^15,16
La pérdida inicial de líquidos atribuida a la diuresis osmótica secundaria a la hiperglucemia y a glucosuria es quizás el evento más deletéreo de la CAD. El niño con CAD que ingresa en sala de urgencias por lo general presenta una deshidratación del 10% y es secundaria a la diuresis osmótica. Cuando la pérdida de líquidos es muy importante la filtración glomerular disminuye en forma considerable y por lo tanto disminuye la excreción renal de glucosa, agravando la hiperglucemia.^14-17
En la CAD la hiperosmolaridad se correlaciona mejor que otros parámetros de laboratorio con los niveles de depresión neurológica y con los cambios electroencefalográficos observados en estos pacientes.^18,19 Precisamente este punto es de vital importancia, sobre todo durante la corrección de la deshidratación, ya que un rápido descenso de la hiperosmolaridad podría contribuir a la aparición de edema cerebral, que es la complicación más temible y que contribuye al incremento en la morbilidad y mortalidad en niños diabéticos con CAD. Hoorn y col., observaron que el edema cerebral en niños con CAD se presentó a las 6.8 h de tratamiento al caer la osmolaridad efectiva de 304 ± 5 a 290 ± 5 mOsm/kg por el uso de soluciones isotónicas.²⁰
La seudohiponatremia es frecuente en los niños con CAD y está condicionada por el desplazamiento del agua intracelular al compartimiento extracelular (intravascular) secundario al aumento del gradiente osmótico por la hiperglucemia, disminuyendo la concentración de solutos, incluido el sodio. La corrección clásica del sodio es agregar al sodio real 1.6 mEq/l por cada 100 mg/dl de glucosa por arriba de valor normal (100 mg/dl).^21,22









La acidosis metabólica y la hiperosmolaridad condicionan que se presente una redistribución de potasio del compartimiento intracelular al compartimiento extracelular. La diuresis osmótica, por otra parte, contribuye a que en forma progresiva se pierdan las reservas corporales de potasio.^23,24 La mejor manera de evaluar el déficit de potasio intracelular es observar ondas U y las ondas T aplanadas en el electrocardiograma.^19,25
La hipofosfatemia es frecuente observarla en las fases iniciales del tratamiento de la CAD y es secundaria a la diuresis osmótica. La disminución de 2,3-difosfoglicerato en los glóbulos rojos afecta la entrega celular de oxígeno al disminuir la presión parcial de oxígeno y condicionar hipoxemia.^19,26
Otros iones que se ven afectados en la CAD son el calcio y el magnesio, la hipomagnesemia se observa con frecuencia en la fase inicial del tratamiento de la CAD y por lo general se debe a un tratamiento agresivo de la hipofosfatemia.^19,26,27



Manifestaciones clínicas

Deshidratación de grado variable según la evolución clínica, respiración rápida y profunda (respiración de Kussmaul), náuseas, vómitos y dolor abdominal que simula un cuadro de abdomen agudo. El niño puede cursar con deterioro progresivo del estado de conciencia si se presenta edema cerebral; la leucocitosis con neutrofilia y fiebre aparece solamente si existe infección agregada y en la mayoría de los casos elevación de amilasa sérica.^14,23,28



Clasificación de la CAD de acuerdo con la acidosis

Leve: pH en sangre venosa < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/l

Moderada: pH < 7.2, bicarbonato < 10 mmol/l

Grave: pH < 7.1, bicarbonato < 5 mmol/l.^14,23,28



El estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH) también puede presentarse en pacientes jóvenes con DBT2 y los criterios para EHH incluyen:

hiperglucemia > 600 mg/dl

pH arterial > 7.30

bicarbonato sérico > 15 mmol/l

cetonuria leve, cetonemia ausente o leve

osmolaridad plasmática efectiva [OP_ef = 2(Na plasmático) + (glucosa plasmática/18)] > 320 mmol/l

estupor o coma.^29,30,31









Tratamiento

El objetivo general del tratamiento es corregir las alteraciones hídricas y metabólicas (deshidratación, acidosis, hiperglucemia) con reevaluaciones clínicas frecuentes del paciente por las complicaciones que pueden presentarse durante la fase inicial del tratamiento de la CAD.



Primera hora

Evaluación clínica y medidas generales

- Valorar la vía aérea, respiración, circulación y estado de conciencia (ABCD)

- En niños con puntaje de Glasgow < 8 se debe realizar intubación endotraqueal para asegurar la vía aérea y evitar broncoaspiración

- Colocar sonda nasogástrica para vaciar el contenido gástrico y reducir el riesgo de broncoaspiración, sobre todo en pacientes inconscientes o con deterioro progresivo del estado de alerta.

- Evaluación del estado circulatorio: frecuencia cardíaca, presión arterial, turgencia de la piel, llenado capilar, características de pulsos periféricos y centrales, perfusión cerebral con escala de Glasgow, perfusión renal con gasto urinario y oximetría de pulso.

- Administrar oxígeno si el paciente se encuentra en estado de choque con desaturación de oxígeno (< 95%)

- Muestras sanguíneas para laboratorio: glucosa, electrolitos, bicarbonato, lactato, BUN, creatinina, osmolaridad, pH, presión parcial de bióxido de carbono (pCO₂), gases arteriales, hemoglobina, hematocrito, leucocitos, calcio, calcio iónico, magnesio, fósforo, hemoglobina glucosilada y, si es posible, determinación de betahidroxibutirato, que es de gran ayuda para confirmar la cetoacidosis y como monitoreo para evaluar la respuesta al tratamiento.

- Examen de orina: cetonas

- Electrocardiograma: es de utilidad para valorar los niveles de potasio intracelular

- Si existe evidencia clínica de infección, tomar cultivos: sangre, orina, heridas, etc.

- Sonda vesical: generalmente no es necesaria, debe colocarse en pacientes inconscientes o en niños pequeños.

- Accesos venoso y arterial: mantener permeables dos accesos venosos, arterial sólo en pacientes en estado crítico

- Iniciar antibióticos ante la sospecha clínica de infección y después de la toma de muestras para cultivos.^{14,19,22,26,32}



Evaluación clínica de la deshidratación y tratamiento con líquidos

Objetivo. Expandir con volumen el espacio intravascular, rehidratación, restitución de las pérdidas, restaurar el filtrado glomerular para aumentar la excreción de glucosa, cetonas y evitar el edema cerebral

Deshidratación del 5%: disminución de la turgencia de la piel, mucosas secas, taquicardia

Deshidratación del 10%: además de lo anterior, llenado capilar > 3 segundos, ojos hundidos

Deshidratación > 10%: además de lo anterior, pulsos periféricos ausentes, centrales débiles, oliguria o estado de choque hipotensivo.

Generalmente los niños con CAD presentan un déficit de volumen intravascular entre 5% y 10%. El choque hipotensivo es raro en niños con CAD

Los cristaloides, sobre todo la solución salina isotónica al 0.9%, son el liquido de elección en la fase de expansión de volumen. Iniciar 10 a 20 ml/kg, pasar en 1 a 2 horas, repetir solo si es necesario. Para niños con colapso circulatorio (choque hipotensivo) la reanimación con cristaloides debe ser más rápida

- No hay informes en la literatura médica que apoyen el uso de coloides para expansión de volumen intravascular sobre los cristaloides.

- No administrar soluciones hipoosmolares (solución salina 0.45%) por el riesgo de edema cerebral al condicionar una disminución brusca de la osmolaridad intravascular y un desplazamiento de líquido al espacio intracelular

- En la fase de rehidratación se debe administrar solución salina con tonicidad igual o mayor a 0.45% con cloruro de potasio, fosfato de potasio o acetato de potasio en concentraciones de 20 mEq/l

- Calcular el déficit de líquidos de acuerdo con el estado de deshidratación y mantener los requerimientos de líquidos por 24 a 48 horas.

- La pérdidas de líquidos por diuresis osmótica, diarrea o vómito pueden ser restituidas con solución salina al 0.45% y no deben ser adicionadas en las soluciones para rehidratación

- Los requerimientos de líquidos generalmente recomendados en niños con CAD son de 2.5 a 3.5 l/m²/sc/día o bien de 1.5 a 2 veces los requerimientos usuales por día basados por la edad, peso o superficie corporal.^{14,19,22,26,32,33}



Segunda hora

Tratamiento con insulina

Objetivo. Suprimir la lipólisis, la cetogénesis y estimular la captación y oxidación celular de glucosa.

- Iniciar la infusión de insulina después de que el paciente recibió el tratamiento con cristaloides para la expansión del volumen intravascular (1-2 h), la sola reanimación e hidratación con cristaloides disminuye la hiperglucemia

- Al iniciar la terapia con insulina al mismo tiempo que la reanimación con cristaloides se incrementa el riesgo de hipopotasemia grave y una disminución excesiva de la osmolaridad sérica

- La insulina puede ser administrada por vía subcutánea, intramuscular o por la vía intravenosa y dependerá del estado clínico del paciente

- En el tratamiento para la CAD leve, donde la hidratación intravenosa no es necesaria, administrar insulina rápida a 0.25 U/kg subcutánea cada 3 o 4 h

- En casos de CAD moderada la vía subcutánea puede ser usada para la administración de insulina rápida a 0.25 u/kg, sobre todo en aquellos pacientes que requieren períodos cortos de hidratación intravenosa seguido por hidratación oral

- Las insulinas modificadas en su estructura molecular para hacerlas más eficientes y más parecidas al perfil cinético de la insulina fisiológica –como insulina lispro e insulina aspart– también pueden utilizarse en la CAD leve o moderada, son seguras y efectivas como la insulina regular, pero no deben aplicarse en niños con colapso circulatorio. La dosis subcutánea inicial es 0.3 U/kg seguidas por dosis de 0.1 a 0.15 U/kg cada 2 h. Cuando la hiperglucemia en la CAD leve o moderada se ha resuelto (glucosa < 250 mg), reducir la dosis de insulina lispro o aspart a 0.05U/kg para mantener la glucosa aproximadamente en 200 mg/dl hasta la resolución de la CAD

- En casos de CAD grave con mala perfusión tisular la vía intravenosa es la de elección. La dosis de insulina rápida es de 0.1U/kg/hora a infusión continua a través de una bomba de infusión

- La insulina no debe mezclarse directamente con la solución de rehidratación, por lo que todo paciente con CAD grave debe contar con dos accesos venosos

- Un método sencillo para preparar la solución con insulina es diluir 50 U de insulina rápida en 50 ml de solución salina al 0.9% a una concentración de 1 unidad de insulina en 1 ml de solución salina

- La insulina podría adherirse a la superficie del frasco y del equipo de infusión y con esto disminuir la infusión real de insulina. Para que esto no ocurra se recomienda que una vez realizada la mezcla desechar 30 ml a 50 ml para saturar los sitios de unión antes de administrarla al paciente

- Los bolos de insulina son innecesarios y podrían incrementar el riesgo de edema cerebral al disminuir forma súbita las cifras de glucosa sérica

- Mantener la dosis de insulina rápida en 0.1 U/kg/h hasta que la CAD se haya resuelto (pH > 7.30, bicarbonato > 15 mmol/l y reducción del anión gap). Anión gap = (Na + K) - (Cl + HCO₃). Valor normal 12 ± 2

- Reducir la dosis de insulina rápida a 0.05 U/kg/h en niños con una sensibilidad alta a la insulina como niños pequeños, pacientes con SHH y niños con diabetes establecida

- Cuando las determinaciones de glucosa sérica disminuyen a 250 a 300 mg/dl, cambiar la solución salina isotónica por solución glucosada al 5% más solución salina al 0.45% además de fosfato o cloruro de potasio a una concentración de 20 mEq/l

- Si el paciente continúa con acidosis metabólica y las concentraciones de glucosa sérica son < 250 mg/dl agregar solución glucosada al 10% o al 12.5%, continuar con la infusión de insulina rápida a 0.15 a 0.20 U/kg/hora para mantener la glucemia entre 250-300 mg/dl hasta corregir la acidosis metabólica

- Después de 36 a 48 horas el goteo de la insulina debe de ajustarse para mantener la glucemia en rangos de 150 a 200 mg/dl, siempre y cuando la acidosis metabólica se haya resuelto. En este momento, si el paciente desea comer y no existen contraindicaciones para iniciar la vía oral se puede hacer la transición de líquidos orales y de insulina por vía subcutánea

- En pacientes con DBT1 establecida se podría reanudar el mismo esquema de insulina y administrar la insulina por vía subcutánea antes del alimento. Para evitar la hiperglucemia de rebote, la primera dosis subcutánea de insulina rápida debe administrase 15 a 60 minutos y para insulina regular de 1 a 2 horas antes de suspender la infusión continua de insulina. Para pacientes con DBT1 de reciente diagnóstico la dosis diaria total (DDT) de insulina para niños prepúberes es de 0.75 a 1.0 U/kg y para púberes es de 1.0 a 1.2 U/kg.

- La forma recomendada para la administración de insulina subcutánea:

Administrar tres veces al día

Antes del desayuno: dos tercios de la DDT (un tercio de insulina de acción rápida y dos tercios de la insulina de acción intermedia)

Antes de la cena: un tercio a la mitad del resto de la DDT de insulina de acción intermedia

Antes de acostarse: la mitad a dos tercios del resto de la DDT de insulina de acción intermedia.^{19,22,26,32-34}



Tratamiento de la hipopotasemia

Objetivo. Disminuir el riesgo de arritmias cardíacas fatales en pacientes con CAD









- La pérdida de potasio es principalmente del espacio intracelular y es condicionada por: el desplazamiento de este ión del espacio intracelular a un espacio extracelular en estado de hipertonicidad; el aumento de la glucogenólisis y la proteólisis secundaria a la deficiencia de insulina; vómitos; diuresis osmótica; hiperaldosteronismo secundario a la deshidratación y que aumenta las perdidas urinarias de potasio

- Es importante contar con un electrocardiograma para determinar si existe hipopotasemia (onda T aplanada, depresión de segmento ST y la presencia de la onda U) o hiperpotasemia (ondas T altas simétricas y acortamiento del intervalo QT)

- Si existe hipopotasemia se debe restituir el potasio en la fase de expansión de volumen y antes de iniciar el tratamiento con insulina

- Si presenta manifestaciones clínicas y electrocardiográficas de hipopotasemia grave (niveles séricos de K < 2.5 mEq/l) administrar 0.5 mEq/kg en 1 hora con monitoreo electrocardiográfico. Mantener concentraciones de potasio en soluciones de 20 a 40 mEq/l y recordar que la infusión máxima recomendada de potasio es de 0.5 mEq/kg/hora

- El fosfato de potasio puede ser administrado junto con cloruro o acetato de potasio y podría administrase de la siguiente manera: cloruro de potasio 20 mEq/l y fosfato de potasio 20 mEq/l o fosfato de potasio 20 mEq/l y acetato de potasio 20 mEq/l.

- Si el paciente persiste con hipopotasemia a pesar de la dosis máxima recomendada se podría disminuir la infusión de insulina.

- En caso de que el paciente presente niveles séricos de potasio > 5.5 mEq/l con manifestaciones clínicas y electrocardiográficas de hiperpotasemia, suspender la infusión de potasio en soluciones.^32-34



Tratamiento de la hipofosfatemia

Objetivo. Mantener una presión parcial de oxígeno aceptable y mejorar la oxigenación de los tejidos al mantener los niveles de 2,3-disfosfoglicerato normales.

- La pérdida de fosfato intracelular es condicionada por la diuresis osmótica y por lo general, al igual que el potasio, los valores séricos caen después de iniciar el tratamiento con insulina y podría incrementarse en pacientes con ayuno prolongado.

- Teóricamente, la hipofosfatemia puede causar rabdomiólisis, hemólisis, debilidad muscular, insuficiencia respiratoria y resistencia a la insulina

- El tratamiento debe iniciarse al igual que el potasio en la fase de expansión de volumen y antes de iniciar el tratamiento con insulina

- El fosfato puede ser administrado en forma de fosfato de potasio en concentraciones de 20 mEq/l o fosfato a 0.5-2.5 mEq/kg

- El tratamiento agresivo de la hipofosfatemia puede condicionar hipocalcemia e hipomagnesemia, a su vez si se presenta hipomagnesemia grave ésta puede inhibir la hormona paratiroidea y agravar así la hipocalcemia.^26,32-35



Tratamiento de la acidosis

Objetivo. Disminuir la producción de cetoácidos al corregir la deshidratación, y con el tratamiento de insulina aumentar la producción de bicarbonato al incrementar el metabolismo de los cetoácidos.

- Con la corrección de la hipovolemia mejoran la perfusión tisular y la función renal, incrementando la excreción de ácidos orgánicos

- No hay información médica suficiente (sólo estudios de serie de casos) para inferir que el tratamiento con bicarbonato de sodio beneficia a los pacientes con CAD

- El tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio podría condicionar una acidosis cerebral paradójica

- La corrección rápida de la acidosis metabólica podría condicionar hipopotasemia, hipertonicidad por sobrecarga de sodio y acidosis hiperclorémica

- Las indicaciones para el tratamiento de la acidosis metabólica grave después de haber corregido la hipovolemia e iniciado el tratamiento con insulina son: pH < 6.9; depresión miocárdica con vasodilatación periférica e hipoperfusión tisular; hiperpotasemia grave con traducción electrocardiográfica

- La dosis de bicarbonato es de 1 a 2 mEq/l en infusión por 30 a 60 minutos.^32-38



Monitoreo durante el tratamiento de la CAD

- Signos vitales completos cada hora

- Valoración neurológica con escala de Glasgow cada hora

- Dosis de insulina administrada

- Ingresos y egresos de líquidos por hora

- Glucosa capilar cada hora

- En la CAD el anión gap generalmente es de 20 a 30 mmol/l, si los valores son > 35 mmol/l sugiere una acidosis láctica concomitante

- Exámenes de laboratorio: electrolitos séricos, glucosa, nitrógeno ureico sérico, calcio, magnesio, fósforo, hematocrito y gases sanguíneos, repetir cada 2 a 4 horas.

- Cetonas urinarias cada 4 horas hasta que desaparezcan o, si está disponible, determinar concentraciones séricas de ß-hidroxibutirato cada 2 horas.^{14,19,22,26,32}



Edema cerebral

Es la complicación más importante de la CAD, se presenta aproximadamente en el 1% de los pacientes, con mortalidad de 21% a 24% y los pacientes que sobreviven presentan daño neurológico permanente en 15% al 26% de los casos.

El mecanismo fisiopatológico del edema cerebral es multifactorial, no es muy claro y no existen acuerdos generales con respecto a los factores de riesgo. La información médica disponible es principalmente de informes de casos, estudios retrospectivos, estudios no aleatorizados, en los que no es posible hacer inferencias clínicas ni obtener estadísticas confiables.^36-39

Los principales factores de riesgo informados para el edema cerebral en la CAD, aunque los estudios no muestran resultados consistentes, son: hipoxemia, hipocapnia grave con isquemia cerebral; incremento del nitrógeno ureico sanguíneo a pesar del tratamiento con líquidos; acidosis metabólica persistente; tratamiento de la acidosis metabólica con bicarbonato de sodio; hiponatremia o poco incremento del sodio sérico corregido durante el tratamiento; tratamiento con grandes volúmenes de líquidos durante las primeras 4 horas; administración de insulina durante la primera hora de tratamiento con líquidos; administración de bolos de insulina.³⁹

El edema cerebral generalmente se presenta entre 4 y 12 horas después de haber iniciado el tratamiento de la CDA, aunque también puede presentarse antes de iniciarlo, y en menor frecuencia después de las 24 o 48 horas de iniciado el tratamiento.^35-38

La sintomatología del edema cerebral secundario a CAD es variable. Muir y col. proponen una guía práctica y sencilla basada principalmente en la evaluación neurológica, y se clasifica en:

Criterios diagnósticos: respuesta motora anormal o respuesta verbal al dolor, postura de decorticación o decerebración, parálisis de pares craneales III, IV y VI, patrón respiratorio anormal (taquipnea, respiración de Cheyne-Stokes, apnea).

Criterios mayores: fluctuaciones del estado de conciencia, bradicardia (de acuerdo con la edad) progresiva y sostenida no atribuible a sueño ni a la corrección del volumen intravascular, incontinencia inapropiada para la edad.

Criterios menores: vómitos, cefalea, letargia (no despierta con facilidad), presión arterial diastólica > 90 mm Hg (de acuerdo con la edad), edad menor de 5 años.

Un criterio diagnóstico, dos criterios mayores, o uno mayor y dos criterios menores tienen una sensibilidad de 92% y falsos positivos de 4%.^38-41

Estudios por imágenes como la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) de cráneo demuestran edema cerebral difuso, hemorragia o áreas de infarto cerebral. El 40% de los pacientes con CAD y síntomas de edema cerebral presentan TAC y RM normales.⁴²



Tratamiento del edema cerebral

Si hay sospecha clínica de edema cerebral, iniciar lo más pronto posible:

- Bolos de manitol a 0.25-1 g/kg IV, pasar en 20 minutos y repetir si no hay respuesta en 30 minutos a 2 horas

- Solución salina hipertónica 3 %: 5 a 10 ml/kg IV en 30 minutos. Si no hay respuesta al manitol

- Reducir la infusión de soluciones a un tercio

- Intubar si es necesario para permeabilizar la vía aérea y mantener la presión arterial de CO₂ (PaC0₂) entre 30 y 35 mm Hg. No se recomienda la hiperventilación agresiva (PaC0₂ < 22 mm Hg) porque se asociado con mal pronóstico neurológico.^34,37,39-41

Bibliografía del artículo


1. Neil H. White. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am 29:657-681, 2000.
2. David BD, Mark AS, Carlo LA, Desmond JB, Denis D, Thomas PA, et al. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Pediatrics 113: e133-e140, 2004.
3. Levy MC, Patterson CC, Green A. Geographical variation of presentation at diagnosis of type 1 diabetes in children: the EURODIAB study. European and Diabetes. Diabetologia 44(Suppl.3):B75-80, 2001.
4. Rewers A, Klingensmith G, Davis C. Diabetes ketoacidosis at onset of diabetes: the search for diabetes in youth study. Diabetes 54(Suppl.1):A63, 2005.
5. Rewers A, Chase HP, Mackenzie. Predictors of acute complications in children with type I diabetes. JAMA 287:2511-2518, 2002.
6. Hanas R, Lindblad B, Lindgren F. Predisposing conditions and insulin pump use in a 2-year population study of pediatric ketoacidosis in Sweden. Diabetes 54(Suppl.1):A455, 2005.
7. Pinhas HO, Dolan LM, Zeitler PS. Diabetic ketoacidosis among obese African-American adolescents with NIDDM. Diabetes Care 20:484-486, 1997.
8. Neufeld ND, Raffel LJ, Landon C, Chen YD, Vadheim CM. Early presentation of type 2 diabetes in Mexican-American youth. Diabetes Care 21:80-86, 1998.
9. Lipton R, Keenan H, Onyemere KU, Freels S. Incidence and onset features of diabetes in African-American and Latino children in Chicago, 1985-1994: Diabetes Metab Res Rev 18:135-142, 2002.
10. Cooke DW, Plotnick L. Type I diabetes mellitus in pediatrics. Pediatr Rev 29:374-385, 2008.
11. American Diabetes Association. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents. Diabetes Care 29:1150-1159, 2006.
12. Felner EI, White PC. Improving management of diabetic ketoacidosis in children. Pediatrics 108:735-740, 2001.
13. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2003: Position Statement. Diabetes Care S26:109-117, 2003.
14. Wolsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee WRW, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007. Diabetic ketoacidosis. Pediatric Diabetes 8:28-42, 2007.
15. Taylor D, Durward A, Tibby SM. The influence of hyperchloraemia on acid base interpretation in diabetic ketoacidosis. Intensive Care Med 32:295-301, 2006.
16. Eric IF, Perrin CW. Improving management of diabetic ketoacidosis in children. Pediatrics 108:735-740, 2001.
17. Inward CD, Chambers TL. Fluid management in diabetic ketoacidosis. Arch Dis Child 86:443-444, 2002.
18. Tsalikian E, Becker DJ, Crumrine PK. Electroencephalographic changes in diabetic ketosis in children with newly and previously diagnosed insulin-dependent diabetes mellitus. J Pediatr 98:355-359, 1981.
19. Orlowski JP, Cramern CL, Fiallos M. Diabetic Ketoacidosis in the Pediatric ICU. Pediatr Clin N Am 55:577-587, 2008.
20. Hoorn EJ, Carlotti AP, Costa LA, MacMahon B, Bohn G, Zietse R, et al: Preventing a Drop in Effective Plasma Osmolality to Minimize the likelihood of Edema During Treatment of Children with Diabetic Ketoacidosis. J Pediatr 150:467-473, 2007.
21. Linares MY, Schuk JE, Lindsay R. Laboratory presentation in diabetic ketoacidosis and duration of therapy. Pediatr Emerg Care 12:347-351, 1996.
22. Koves IH, Neutze J, Donath S. The accuracy of clinical assessment of dehydration during diabetic ketoacidosis in childhood. Diabetes Care 27:2485-2487, 2004.
23. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society consensus statement on diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatric 113:e133-e140, 2004.
24. Felner EI, White PC. Improving management of diabetic ketoacidosis in children 108:735-740, 2001.
25. Malone JI, Brodsky SJ. The value of electrocardiogram monitoring in diabetic ketoacidosis. Diabetes Care 3:543-547, 1980.
26. Clerbaux T, Reynaert M, Willems E. Effect of phosphate on oxygen-hemoglobin affinity, diphosphoglycerate and blood gases during recovery from diabetic ketoacidosis. Intensive Care Med 15:495-498, 1989.
27. Cooke DW, Plotnick L. Management of diabetic ketoacidosis in children and adolescents. Pediatr Rev 29:431-436, 2008.
28. Kitabchi A, Umpierrez G, Murphy M. Management of hyperglycemic crisis in patient with diabetes. Diabetes Care 24:131-153, 2001.
29. American Diabetes Association. Type 2 diabetes in children and adolescents (consensus statement). Diabetes Care 23:381-389, 2000.
30. Morales AE, Rosenbloom AL. Death caused by hyperglycemic hyperosmolar state at the onset of type 2 diabetes. J Pediatr 144:270-273, 2004.
31. Kershaw MJ, Newton T, Barret TG, Berry K, Kirk J. Childhood diabetes presenting with hyperosmolar dehydration but without ketoacidosis: a report of three cases. Diab Med 22:645:647, 2005.
32. Kitabchi AE, Nyenwe EA Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: Diabetic ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin N Am 35:725-751, 2006.
33. Ham MR, Okada P, White PC. Bedside ketone determination in diabetic children with hyperglycemia and ketosis in the acute care setting. Pediatr Diabetes 5:39-43, 2004.
34. Charfen MA, Fernández M. Diabetic ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am 23:609-628, 2005.
35. Magee MF,Bankim AB. Management of descompensated diabetes. Diabetes ketoacidosis and hyperosmolar hyperglycemic syndrome. Crit Care Clin 17:75-106, 2001.
36. Nicole SG, Sandra WG, James PM, Michael HB, Joseph D, Kirk N, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 145:164-171, 2004.
37. Bohn D, Daneman D. Diabetic ketoacidosis and cerebral edema. Curr Opinion in Pediatrics 14:287-291, 2002.
38. Bradley P, Tobias JD. Serum glucosa changes during insulin therapy in pediatric patients with diabetic ketoacidosis. Am J Ther 14:265-268, 2007.
39. Carlotti AP, Bohn D, Halperin ML. Importance of timing of risk factors for cerebral oedema during therapy for diabetic ketoacidosis (Acute Paediatrics: Hypothesis). Arch Dis Child 88:170-173, 2003.
40. Levin LD. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med 9:320-329, 2008.
41. Hom J, Sinert R. Is fluid therapy associated with cerebral edema in children whith diabetic ketoacidosis? Ann Emerg Med 52:69-75, 2008.
42. Glaser NB, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor LJ, Kaufman F, et al. Risk factors for cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 344:264-269, 2001.