Conclusión breve
Las novedades en el contexto de la informática aplicada a la salud expanden las posibilidades de perfeccionar los importantes servicios de la salud reproductiva en la actividad médica cotidiana.

Resumen

En abril de 2006, los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron normativas clínicas acerca de la salud reproductiva con el objetivo de promover mejoras en la evolución de los embarazos en Estados Unidos. La integración de la salud reproductiva en la práctica cotidiana todavía representa un desafío para los médicos clínicos. Esto se debe en parte a la percepción de que la salud reproductiva es una prestación agregada en lugar de un aspecto integral de la atención primaria de las mujeres en edad fértil. La provisión de estas prestaciones por los sistemas de atención primaria se ha limitado debido a la falta de promoción de métodos clínicos que contribuyan a la evaluación del riesgo y los procesos de intervención. Las novedades en el contexto de la informática aplicada a la salud expanden las posibilidades de perfeccionar los importantes servicios de la salud reproductiva en la actividad médica cotidiana. Una revisión de estos avances informáticos relacionados con la salud reproductiva podría contribuir a la optimización de estos servicios por parte de los médicos clínicos.

Palabras clave
salud reproductiva, informática aplicada a la salud, mortalidad infantil

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Informática Biomédica, Medicina Reproductiva, 
Relacionadas: Atención Primaria, Epidemiología, Medicina Familiar, Obstetricia y Ginecología, Pediatría, Salud Pública, 

Enviar correspondencia a:
Suzanne Mitchell, Boston Medical Center Department of Family Medicine, MA 02118, Boston, EE.UU.

Patrocinio y reconocimiento
El proyecto fue financiado por los subsidios R18HSO17196-01 de la Agency for Healthcare Research and Quality (Dr. Jack) y T32-HP-10028-06 del Department of Health and Human Services (Dr. Mitchell).

Increasing Access to Preconception Care Using Health Information Technology

Abstract
In April 2006, the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) published clinical guidelines for preconception health and healthcare to promote improvements in pregnancy outcomes in the US. Still, integrating preconception care (PCC) into clinical practice has proven challenging to clinicians. This is partly due to the perception that PCC is an add-on service rather than an integral aspect of primary care for women of reproductive age. Provision of these services by primary care providers has been limited by the lack of development of clinical tools that would assist in the assessment of risk and intervention processes. Novel developments in the field of Health Information Technology (HIT) are expanding opportunities for streamlining important PCC services into routine medical encounters. A review of developments in HIT as it relates to the delivery of PCC would help promote the provision of PCC services among clinicians.

Key words
preconception care, health information technology, infant mortality

Artículo completo
Introducción

La estabilización de las tasas de mortalidad infantil y el incremento en la proporción de nacimientos prematuros y con bajo peso al nacer entre los niños estadounidenses ha motivado un renovado interés en el concepto de salud reproductiva (SR) para mejorar el pronóstico del embarazo. En 2006, un panel de selección de SR del grupo clínico de tareas de los US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicó normativas en las que se establecieron los elementos esenciales de la SR.¹ No obstante, la implementación de la SR por los médicos de atención primaria y los especialistas clínicos se ha demorado. Los nuevos avances en la informática aplicada a la salud (IAS) expanden las posibilidades de integrar la SR a la práctica clínica de rutina. En este ensayo se presentan algunas de las nuevas estrategias y herramientas disponibles en el marco de la IAS, diseñadas para perfeccionar los servicios de SR en esta etapa de la atención médica. Estas nuevas tecnologías podrían resultar útiles para brindar servicios de SR a las mujeres.



Contexto

En 2004, Estados Unidos ocupaba el 29º lugar en la lista de países industrializados, en función de los índices de mortalidad infantil.² El principal motivo subyacente de las cifras persistentemente elevadas de mortalidad infantil en los EE.UU. son los crecientes índices de nacimientos prematuros y con bajo peso al nacer.³ De acuerdo con el Institute of Medicine 2006 Report on Preterm Birth, entre las principales teorías acerca del origen de este problema se incluyen el escaso acceso a los servicios de salud para la pesquisa y el enfoque de las enfermedades crónicas preexistentes, la exposición a un elevado estrés psicosocial, la alta tasa de embarazos entre las adolescentes, las madres sin pareja, el bajo nivel educativo, la pobreza y las causas genéticas.⁴ En otras palabras, la salud de la mujer y su bienestar antes del embarazo son factores críticos.

Las intervenciones completas y en el momento apropiado en los cuidados prenatales redujeron la mortalidad infantil, pero no mejoraron las tasas de nacimientos prematuros y con bajo peso al nacer.^5-7 Una de las razones de este hallazgo es que muchas mujeres ya ingresan a la etapa de cuidados prenatales en situación de peor pronóstico para el nacimiento como consecuencia de condiciones médicas preexistentes (obesidad, diabetes, hipertensión), conductas de alto riesgo (tabaquismo, consumo de alcohol) o exposición ambiental reciente.⁸

Por lo tanto, se pierde la oportunidad de implementar medidas preventivas basadas en datos científicos para minimizar el riesgo de un pronóstico adverso en el embarazo (como el suplemento de ácido fólico, cambios en la prescripción de medicamentos o en el tratamiento de la diabetes).^9,10 Se sugiere que un cuidado prenatal de 8 meses es insuficiente por sí solo y que se necesitan intervenciones completas que se inicien meses o incluso años antes del embarazo. Asimismo, los datos disponibles demuestran que las intervenciones breves en atención primaria para evaluar la reducción de riesgos en el embarazo son efectivas para disminuir la exposición de alto riesgo.¹¹ De este modo, para lograr la mejoría del pronóstico materno y neonatal en el embarazo, la prevención en SR y las intervenciones de promoción de la salud deben efectuarse antes del embarazo y a lo largo de toda la edad fértil de la mujer.



¿Qué es la salud reproductiva?

En abril de 2006, los CDC publicaron recomendaciones acerca de la SR dirigidas a lograr cuatro metas: 1) la mejoría del conocimiento, las actitudes y la conducta de los varones y las mujeres en relación con la SR; 2) asegurar que todas las mujeres en edad fértil en EE.UU. reciban servicios de SR que les permitan iniciar un embarazo en óptimas condiciones de salud; 3) la reducción de los riesgos sugeridos por el antecedente de un embarazo previo con resultados adversos mediante la intervención en el período comprendido entre ambas gestaciones, y 4) la disminución de las disparidades entre los resultados negativos de los embarazos.¹² Los elementos centrales de la SR que fueron diseñados para cumplir estos objetivos son la evaluación y la pesquisa materna, la promoción de la salud y el asesoramiento preventivo, y el tratamiento de las condiciones preexistentes como hipertensión, diabetes y obesidad. En los 2 años posteriores a las recomendaciones publicadas por los CDC se establecieron cinco grupos de trabajo para formular estrategias para poner en práctica estas normativas sobre SR. En este esfuerzo, el grupo de trabajo de servicios clínicos efectuó la revisión crítica de más de 700 artículos que proporcionaban datos científicos sobre 83 temas relacionados con la SR. Para cada uno de estos temas, el grupo de trabajo diseñó un sistema de puntuación para definir la significación de los datos y determinar el nivel de recomendación. Los 83 temas se agruparon en 14 áreas clínicas separadas, que en su conjunto definían los contenidos clínicos de la SR.¹³



Impedimentos para la salud reproductiva

A pesar del gran interés en la SR, sólo se observa un progreso moderado en la implementación de estos conceptos en la práctica clínica. Muchas mujeres advierten la importancia de optimizar su salud antes del embarazo y muchos médicos consideran que la SR es importante; no obstante, sólo uno de cada seis obstetras, ginecólogos o médicos de familia brindan servicios de SR a la mayoría de las mujeres que tratan.^14-16 El lento crecimiento de la SR se debe a los muchos desafíos para su prestación. Jack y Culpepper identificaron las siguientes dificultades para la difusión de la SR: 1) quienes más necesitan la prestación son quienes tienen menos probabilidades de recibirla; 2) las prestaciones a menudo no están coordinadas de manera correcta; 3) existe poca accesibilidad a los servicios de tratamiento para aquellas pacientes con conductas de alto riesgo; 4) el reembolso para la evaluación del riesgo y las actividades de promoción de la salud es inadecuado; 5) los mensajes de promoción de la salud no son eficaces para las pacientes de mayor riesgo; 6) se dispone de pocos datos que permitan avalar las intervenciones antes de la concepción en relación con las intervenciones en la primera etapa del embarazo, y 7) falta de formación clínica en la evaluación del riesgo en SR y en las estrategias de promoción de la salud.¹⁷

Mientras que muchos de estos impedimentos aún persisten, los expertos de los CDC identificaron diversas intervenciones de SR basadas en datos científicos que reducen el riesgo de un mal pronóstico en el embarazo, entre las que se incluyen el suplemento de ácido fólico, la pesquisa y el tratamiento de la infección por VIH/sida y las enfermedades de transmisión sexual, la vacunación contra la hepatitis B y la rubéola, el tratamiento de la diabetes y la obesidad, el control de las enfermedades tiroideas, el enfoque de la fenilcetonuria materna, la interrupción del consumo de tabaco y alcohol y la evaluación del uso de medicamentos teratogénicos.¹⁸

En parte como consecuencia de los impedimentos mencionados, la adopción masiva de los objetivos esenciales de la SR ha sido lenta. No obstante, las novedades en IAS representan nuevas oportunidades para expandir y mejorar la implementación de la SR. A partir de los nuevos datos se sugiere que la IAS incrementa la accesibilidad a los servicios clínicos al mejorar su eficacia y por medio de la reducción de barreras como las distancias geográficas, con una educación personalizada de la paciente y de los mensajes de promoción de la salud para adaptarlos al nivel educativo, los valores personales y las preferencias lingüísticas y culturales.^19-21

Pese a los indicios de los beneficios empíricos de la SR, muchos clínicos la perciben como una prestación adicional que se ofrece dentro de los restringidos tiempos de una consulta tradicional. Esta perspectiva forma parte de los obstáculos para la SR. Con el fin de ayudar a los prestadores de salud al replanteo de esta idea y enfocar la SR en un modelo más integrado de atención de la mujer en edad fértil, hemos elaborado una síntesis de las herramientas de IAS disponibles y en elaboración para la SR para ilustrar su potencial para mejorar la eficacia clínica e incentivar a los prestadores de salud a comprometerse con la SR durante las visitas de rutina.

Los progresos en la IAS resultan promisorios para la optimización de la prestación de servicios de salud y la transformación de la experiencia de la consulta clínica. Tanto los recursos informáticos convencionales dirigidos al médico, como la historia clínica electrónica (HCE), las innovaciones tecnológicas dirigidas a los pacientes, los programas interactivos de educación para la salud y la historia clínica personal (HCP), promueven el futuro de las prestaciones de SR. Muchas de las tecnologías informáticas disponibles en la actualidad son de uso sencillo y pueden adaptarse con facilidad para el destinatario. Asimismo, pueden ofrecerse en el lenguaje preferido por el enfermo y para su nivel educativo, en el momento y en el lugar que sean necesarios.

Una amplia variedad de herramientas de IAS se encuentra en evaluación en la actualidad para su uso en el contexto clínico, con la inclusión de guías de decisión compartida, fundamentos para las decisiones clínicas (FDC), programas de prescripción electrónica, programas de monitoreo clínico a distancia mediante el uso de HCP y telemedicina para el enfoque de enfermedades crónicas, herramientas interactivas de evaluación de riesgo, currículos de educación para el paciente y consultas clínicas virtuales por medio de correo electrónico seguro. A partir de los datos disponibles, se sugiere que estas herramientas pueden desempeñar funciones importantes como la pesquisa y la evaluación del riesgo, la mejoría de la prestación de servicios preventivos de salud, el incremento del aprendizaje de los pacientes y de la comprensión de información médica importante y la optimización de los indicadores de calidad de atención para las enfermedades crónicas.^22,23

Uno de los avances más alentadores en la IAS es el uso del llamado “defensor virtual del paciente” (DVP). Se trata de un sistema diseñado para integrar las mejores prácticas del prestador al paciente con la teoría de la comunicación en salud. El DVP imita la conducta de la conversación frente a frente de un prestador de salud con empatía, con énfasis en los parámetros no verbales de la comunicación –como la mirada, la postura y los gestos– con el objetivo de brindar educación al paciente, determinar el nivel de entendimiento, recordar las pautas esenciales, promover los cambios de conducta y llevar un registro del progreso (Figura 1).²⁴ También tiene en consideración niveles sofisticados de personalización de los materiales educativos y del contenido social de los diálogos, que permiten adecuarse a una amplia variedad de necesidades clínicas para diversas poblaciones de pacientes. Este recurso de la IAS es ideal para la prestación de la SR, ya que se enfoca sobre diversos impedimentos al permitir la llegada de este servicio de salud a un gran número de pacientes y disminuir las restricciones temporales de los clínicos, mientras de modo simultáneo tiene elevados niveles de aceptación entre las pacientes, capacidad cultural y rentabilidad. Esta herramienta se empleó con éxito en pacientes ancianos con escasos conocimientos de computación y en sujetos con inapropiada educación en salud, quienes describieron elevados índices de satisfacción y deseos de continuar con el uso de estos sistemas.^25,26









Informática aplicada a la salud

La IAS puede posibilitar un mayor acceso y un incremento de la calidad de los servicios de SR. Distintas herramientas de IAS pueden aplicarse en ciertos dominios de la SR para abordar barreras específicas. Por ejemplo, los recursos de IAS pueden emplearse para la automatización de la pesquisa y evaluación de riesgo, brindar educación y promoción de la salud dirigida y centrada en las pacientes, aumentar la provisión de servicios preventivos de salud y mejorar el control de las condiciones médicas preexistentes.



Pesquisa de riesgo y evaluación

La modificación de las conductas de alto riesgo y la reducción de la exposición a los riesgos del entorno constituyen un objetivo central de la SR. Sin embargo, la pesquisa del riesgo y la evaluación representan un esfuerzo intensivo para los clínicos y frecuentemente se realizan bajo las laboriosas condiciones de la práctica médica. De todos modos, de acuerdo con los datos disponibles, se sugiere que la pesquisa de riesgo y la evaluación pueden realizarse exitosamente de forma automatizada, con un proceso que, a veces, es más eficaz que la interacción humana y resulta aceptable para las pacientes. Este método puede proveer información para la elaboración y la toma de decisiones clínicas. Por ejemplo, según los resultados del estudio de Prochaska y col., “un programa informático puede pesquisar numerosos comportamientos, priorizar áreas para la intervención e iniciar esa intervención en un marco razonable de tiempo”.²⁷ Las tecnologías de IAS pueden ser particularmente eficaces para superar las barreras de acceso a grupos de alto riesgo, como las adolescentes con riesgo de embarazo. En un estudio llevado a cabo con adolescentes, las participantes señalaron que la pesquisa electrónica hacía más sencilla la conversación de temas con sus clínicos.²⁸ En otro estudio se observó que, en comparación con una entrevista interpersonal, los adolescentes describían más conductas de riesgos a una computadora, por lo que superaban las barreras para identificar y dirigir problemas sensibles de salud.²⁹ Estos sistemas también fueron apreciados por los clínicos, ya que les permitieron ahorrar tiempo para enfocar durante la consulta médica aquellas conductas de riesgo identificadas por los pacientes.²⁷ En otros estudios se observó que los adultos también brindan datos más valiosos sobre sí mismos a una computadora que a un ser humano cuando los temas involucran la aceptación social, como el consumo de alcohol.³⁰ En el contexto específico de la SR, investigadores de los Países Bajos evaluaron un cuestionario basado en Internet para la evaluación del riesgo. Los pacientes completaron un cuestionario electrónico varias semanas antes de la entrevista personal con un médico o un enfermero investigador. En los resultados se observó un alto nivel de correlación entre el cuestionario en línea y la entrevista personal en los aspectos relacionados con el tabaquismo, el consumo de alcohol y la dieta, aunque fueron menos confiables en cuanto al uso de medicamentos de venta libre y en los aspectos de los antecedentes familiares de la pareja.³¹



Promoción y educación para la salud

Las formas efectivas de educación y promoción para la salud relacionadas con la SR preparan a las mujeres para un embarazo más saludable. Los contenidos de educación para la salud brindados mediante IAS son coherentes, en general sin sesgos potenciales, personalizados para cada individuo y con relevancia para sus necesidades. Asimismo, comprometer a las pacientes en nuevas experiencias de aprendizaje con la IAS podría promover la confianza en sí mismas y la activación y motivación para adoptar conductas que respalden un embarazo saludable. La naturaleza interactiva de ciertos recursos de la IAS, como el DVP, hacen posible la personalización de la experiencia de aprendizaje de las pacientes, con mayor retención de los conocimientos e incremento de la motivación para continuar aprendiendo.³² En algunos estudios se demostró que, entre los adolescentes y los adultos jóvenes, las intervenciones elaboradas con computadoras pueden brindar estrategias de promoción de la salud aceptables y agradables, con incremento del aprendizaje durante el seguimiento.³³ Más aun, los expertos en comunicaciones demostraron que las personas retienen datos por períodos más prolongados en circunstancias de personalización de la información o cuando resulta relevante para ellas.^34,35



Servicios preventivos de salud

La anticipación de las necesidades individuales de cada mujer para los servicios preventivos de salud en el ámbito de la SR puede ser difícil. La asistencia preventiva no sólo involucra las inmunizaciones y la pesquisa del cáncer, sino también la orientación anticipada y la facilitación de la toma de decisiones clínicas.

La IAS también se utiliza para estimular la prestación de la prevención en salud. Por ejemplo, para colaborar con los clínicos en la actualización de las inmunizaciones, el enfoque de las enfermedades crónicas y en la programación de la pesquisa de cáncer, algunas organizaciones utilizan los FDC incluidos en las HCE. Los FDC se emplean como un sistema de recordatorios para señalar a los profesionales cuando no se documenta una estrategia preventiva que podría ser aplicada a un paciente dado.

En algunos estudios se observó que estos sistemas de recordatorio contribuyen a mejorar el desempeño clínico en la asistencia preventiva y la dosificación de medicamentos.²² En la prestación de la SR, un sistema similar de advertencias fundamentado en la reducción del riesgo de embarazo podría programarse en el sistema de HCE para identificar a las mujeres que requieren estos servicios. Por ejemplo, el uso de recordatorios electrónicos para la pesquisa de la rubéola previa al embarazo podría incrementar la tasa de inmunización para esta enfermedad antes de la concepción, cuando pueden brindarse medidas eficaces de prevención. De este modo, la IAS puede contribuir a la integración de la SR en la práctica clínica.



Enfoque de la enfermedad crónica

El mal pronóstico en el embarazo se relaciona con ciertas condiciones médicas crónicas, como diabetes, hipertensión, enfermedad tiroidea y fenilcetonuria materna.³⁶ El enfoque de las enfermedades crónicas en las mujeres en edad fértil es especialmente importante, dado el incremento de la proporción de embarazadas de más de 35 años.³⁷ En los estudios en curso y en los proyectos de demostración se reveló que la atención proactiva y coordinada, facilitada mediante la integración de sistemas de IAS, mejora la prestación de la asistencia preventiva y de las enfermedades crónicas, con potencial ahorro importante de los costos.³⁸

En la práctica clínica se utilizan herramientas de IAS como la telemedicina y las HCP para el control a distancia de los indicadores de las enfermedades crónicas. La HCP es un registro electrónico de salud al cual el paciente accede mediante Internet para monitorizar e ingresar información personal de salud según sus necesidades. Por medio del uso de programas seguros en red, los pacientes y sus cuidadores pueden ingresar en la HCP los datos médicos reunidos durante las actividades de control en su domicilio, como los valores de la presión arterial, la glucemia, el peso o incluso los síntomas de depresión. Los clínicos pueden entonces revisar estas HCP y efectuar ajustes o recomendaciones en las intervenciones terapéuticas sin necesidad de demoras o de consultas adicionales al consultorio. Esta herramienta de IAS contribuye a la accesibilidad de la atención de las enfermedades crónicas de las mujeres jóvenes muy ocupadas que pueden estar al cuidado de otros niños o trabajando fuera de su casa, así como de las pacientes residentes en áreas rurales remotas con dificultades para realizar consultas médicas frecuentes. Asimismo, puede incrementar la probabilidad de lograr el control de condiciones médicas preexistentes para asegurar la reducción del riesgo en futuros embarazos mientras compromete a las pacientes en actividades importantes para el cuidado de sí mismas. También pueden insertarse mensajes en los sistemas de HCP para alertar a las pacientes acerca de las consideraciones reproductivas relacionadas con su condición médica, como el uso de fármacos potencialmente teratógenos, y para promover en las usuarias la búsqueda de mayor consejo clínico antes del embarazo.



Tareas futuras

En nuestro grupo de investigación se encuentra en evaluación el uso de un DVP para la difusión de la educación en SR y de mensajes de promoción de la salud entre las jóvenes afroamericanas, que constituyen la población con mayores tasas de mal pronóstico en el embarazo en los EE.UU. El DVP puede programarse para desempeñar un amplio grupo de funciones como la educación en SR o la planificación de actividades para la vida reproductiva, y las pacientes pueden acceder mediante recursos en red, una cabina automática en la clínica o dispositivos móviles como los teléfonos celulares. Esta investigación incluye una intervención en una red social facilitada por un DVP, en la cual las participantes tendrán la oportunidad de compartir en forma anónima sus experiencias narrativas con un grupo de pares por medio de conversaciones en línea. Se indicará de modo periódico a las usuarias que compartan con otras pacientes sus historias exitosas y las claves para superar los obstáculos para los cambios de conductas mediante el DVP. Las usuarias podrán definir con exactitud cómo sus historias son narradas por otras mujeres no sólo al determinar el contenido de los relatos, sino al precisar el momento y la prestación al controlar la conducta no verbal y la calidad del lenguaje del DVP, para que el contenido emocional y otros parámetros sociales se comuniquen con claridad. Se propondrá periódicamente a las participantes que usen el sistema que compartan la información aprendida con su familia, amigos y allegados que puedan beneficiarse, y se les solicitará que deriven a esos individuos al sistema. Se estimulará a las participantes para la incorporación de sus amigos y familiares al sistema si consideran que podrían compartir sus propias historias o si presumen que podrían beneficiarse con su utilización.

Este mecanismo tendrá varias repercusiones positivas y significativas sobre la eficacia de las intervenciones para brindar educación en SR y modificar las conductas de alto riesgo. En primer lugar, permitirá que la mayor parte de las intervenciones sean “autogeneradas”, dado que las usuarias redactarán sus propios contenidos. En segundo lugar, permitirá al sistema su adaptación cultural automática a una población dada, por medio de la remisión de historias personales escritas por las propias integrantes de la comunidad de referencia; se observó que la eficacia de una intervención de cambios en las conductas en salud se incrementa de manera proporcional con la mayor personalización dirigida a la población de referencia.^39-41 Finalmente, la acción de remitir las historias incrementará el compromiso con el sistema mediante la mayor participación personal.⁴² Consideramos que el DVP puede aumentar el alcance de esta intervención al elevar el cumplimiento de las recomendaciones de las intervenciones en SR.



Conclusiones

La IAS está cambiando rápidamente el escenario de la prestación en salud y nos permite acercarnos más a nuestra meta de expandir la SR a todas las mujeres en edad fértil. La IAS, como las advertencias de los FDC insertados en las HCE, el monitoreo remoto de las HCP y la telemedicina ya se encuentran en uso limitado en la práctica clínica. Otras herramientas, como el DVP y el software de las redes sociales, están en etapa de evaluación clínica con marcado interés por su gran espectro de potenciales aplicaciones en la promoción y educación para la salud, la activación de los pacientes, la evaluación del riesgo y las modificaciones conductuales.

La informática aplicada a la salud nos guía hacia un nuevo futuro en salud reproductiva al cumplir el propósito dual de aumentar la importancia de la salud reproductiva femenina en la comunidad médica, simultáneamente con la facilitación de un mayor acceso a estos servicios esenciales.

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