The Identification of the Surgically Curable Subtypes of Primary Aldosteronism

Abstract
The identification of the surgically correctable forms of primary aldosteronism (PA) requires the adoption of the adrenal vein sampling (AVS) to demonstrate lateralized aldosterone excess. In the patients with PA and lateralized aldosterone secretion, adrenalectomy can provide long-term normalization of blood pressure and correction of PA. We herein summarize the criteria for selecting patients that will undergo AVS, the technique for performing AVS, and the criteria for analyzing and interpreting the results.

Key words
aldosterone, hypertension, adrenal gland, primary aldosteronism, adenoma

Artículo completo
La “epidemia” de aldosteronismo primario y sus formas clínicas

La prevalencia de aldosteronismo primario (AP) es mucho más elevada que lo que se señaló previamente, como se observa en numerosos ensayos realizados en las últimas dos décadas.^1,2 En el estudio PAPY, el mayor ensayo prospectivo con pacientes hipertensos de reciente diagnóstico derivados a centros especializados en hipertensión arterial, se verificó que el 11.2% de un total de 1 125 enfermos consecutivos presentaban AP, y que un 4.8% tenían un adenoma productor de aldosterona (APA).³ Esta variante de AP es corregible mediante la cirugía; por lo tanto, su identificación es crucial ya que la exéresis de una APA no sólo disminuye la presión arterial, sino que puede evitar el incremento del riesgo cardiovascular asociado con el AP.² La pesquisa de AP en un paciente con hipertensión arterial es simple y requiere el cálculo del cociente aldosterona/renina (CAR) o, de modo alternativo, un análisis más exacto de diversos parámetros.^4-7

Después de una prueba positiva de pesquisa, en las normativas actuales se recomienda la utilización de métodos de exclusión⁸ para descartar un resultado falso positivo, lo cual se asocia con una evaluación más prolongada y compleja.

Las formas de la enfermedad que pueden corregirse mediante la cirugía se enumeran en la Tabla 1. Entre las causas de exceso de mineralocorticoides que no se resuelven quirúrgicamente se incluyen la hiperplasia suprarrenal bilateral (HSB), el hiperaldosteronismo familiar tipo 1 (HF-1) o aldosteronismo tratable con glucocorticoides, el hiperaldosteronismo familiar tipo 2 (HF-2), el exceso aparente de mineralocorticoides, la ingesta de regaliz y el uso del antiácido carbenoxolona. Estas afecciones se citan ya que forman parte de los diagnósticos diferenciales de las variantes de AP de resolución quirúrgica, como se discutió con anterioridad.⁹ De hecho, causan o simulan la activación excesiva del receptor de mineralocorticoides, con la consecuente retención hidrosalina, expansión del volumen plasmático, supresión de la renina, hiperperfusión de los tejidos con autorregulación de la vasoconstricción e hipertensión.







Dado que sólo las causas unilaterales de AP pueden curarse mediante la suprarrenalectomía, para la identificación de las formas de AP de resolución quirúrgica se requiere la demostración de la producción unilateral autónoma y excesiva de aldosterona.


Las dos causas principales de AP: el APA y la HSB

El diagnóstico diferencial entre el APA, la HSB (o hiperaldosteronismo idiopático [HAI])³ o ambas es esencial, dado que la suprarrenalectomía puede disminuir la presión arterial en la gran mayoría de los pacientes con APA e hiperplasia corticosuprarrenal unilateral multinodular (HCUM) y lograr la curación a largo plazo en más del 55% de los enfermos,¹⁰ mientras que los sujetos con HAI en general no se curan con la cirugía.

Pese a que los APA representan entre la mitad y las dos terceras partes de los casos de AP cuando se utiliza la medición en sangre venosa suprarrenal (M-SVS) como método diagnóstico, por lo general se los considera menos frecuentes que el HAI. La disponibilidad de métodos simples y sensibles de pesquisa del AP, junto con la falta de recursos para la M-SVS, constituyen probablemente los principales motivos por los cuales la prevalencia de APA ha sido subestimada. De hecho, la identificación de un APA depende de manera estricta de la disponibilidad de M-SVS, como se demostró claramente en el estudio PAPY: se reconocieron más casos de APA en los centros en los que se empleó sistemáticamente la M-SVS, mientras que se efectuaron más diagnósticos de HAI donde esta técnica no estaba disponible.³

Sin embargo, la distinción entre el APA y la HAI puede ser extremadamente difícil por tres motivos: (1) existen casos infrecuentes de HCUM o hiperplasia unilateral autónoma que pueden curarse con la suprarrenalectomía;¹¹ (2) no puede definirse con claridad el límite histopatológico entre un adenoma microscópico y la hiperplasia unilateral o la HCUM, y (3) pueden existir APA bilaterales y APA en el contexto de una HSB.^12,13


Demostración de la naturaleza autónoma del exceso de aldosterona

Sobre la base de la hipótesis de que la secreción de aldosterona ofrecería una mayor nivel de autonomía en el APA que en la HAI, se realizaron mayores esfuerzos para distinguir entre el APA y la HAI por medio de distintos estímulos, incluidas la prueba de ortostatismo de 4 h, los procedimientos de expansión del volumen, la infusión de angiotensina II y corticotrofina (ACTH), y la administración de captopril, losartán y agonistas y antagonistas del receptor dopaminérgico D₂. Si bien se señaló que estas pruebas permiten distinguir de modo funcional los casos que pueden resolverse con suprarrenalectomía,¹⁴ en nuestra experiencia estas técnicas se asociaron con resultados poco alentadores para diferenciar entre los APA y la HAI.

Se propuso también que la mayor parte de los APA se asocian con una mayor respuesta a la administración de ACTH, en comparación con lo observado en los pacientes con HAI. Sin embargo, esta premisa se puso en duda con la demostración de la existencia tanto de APA que responden a la ACTH como de casos en los que no se observa esta respuesta, que presentan características diferentes en la expresión genética.¹⁵

Por consiguiente, incluso aunque la respuesta de la aldosterona ante las pruebas funcionales mencionadas puede diferir, en promedio, entre los pacientes con APA e HAI, estas diferencias se caracterizan por un elevado nivel de superposición de respuestas individuales entre sujetos con APA e HAI y, por lo tanto, no tienen valor clínico según nuestro punto de vista.


El papel de las imágenes en la identificación de las causas unilaterales de AP

La generación más reciente de equipos de tomografía computarizada y resonancia magnética permite observar alteraciones sutiles en la morfología de la glándula suprarrenal, pero no puede distinguir entre tumores corticosuprarrenales funcionantes y no funcionantes, o entre un APA y la HAI. Un nódulo suprarrenal en un sujeto con AP confirmado puede ser un APA, o un macronódulo de HSB,^16,17 pero también una masa suprarrenal no funcionante. Estas últimas se encontraron en cerca del 10% de las autopsias,¹⁸ y a menudo se han descubierto de forma accidental durante los estudios por imágenes del abdomen por otros motivos. Estas masas, llamadas de modo inapropiado “incidentalomas” y mejor denominadas masas suprarrenales aparentemente no funcionantes, son frecuentes en los adultos.^19,20 En consecuencia, dada la elevada prevalencia de hipertensión arterial, las masas suprarrenales se pueden diagnosticar con frecuencia en pacientes hipertensos. Así, con los métodos utilizados en la actualidad, la realización de imágenes de las suprarrenales por sí sola no es adecuada para el diagnóstico diferencial entre el APA y la HAI. Esta conclusión se fundamenta en algunos estudios retrospectivos, en los cuales se señaló que la tomografía computarizada sugería erróneamente la presencia de APA en una proporción destacada de pacientes, entre los cuales se identificó enfermedad unilateral y bilateral en sólo la mitad los casos, mientras que sugería de modo falaz la existencia de HAI en la quinta parte de los participantes del grupo de estudio.^17,21 De esta manera, la consideración aislada de los hallazgos de la tomografía computarizada podrían conducir a no realizar una suprarrenalectomía curativa en un importante subgrupo de casos, o a llevar a cabo una suprarrenalectomía innecesaria en otra numerosa proporción de pacientes. Pese a estas limitaciones, la tomografía computarizada brinda información útil para la planificación de la cirugía y la preparación para la M-SVS. De esta manera, mediante la reconstrucción tridimensional del drenaje venoso anatómico derecho puede mejorarse la tasa de éxito de la M-SVS en ese vaso.

Se considera que la tomografía computarizada de alta resolución con cortes finos (2 a 3 mm) del abdomen superior representa el método de diagnóstico por imágenes más preciso para identificar un nódulo suprarrenal.^22,23 En nuestra experiencia, en comparación con la tomografía computarizada, la resonancia magnética se asoció con una sensibilidad levemente superior, a expensas de una menor especificidad y de una mayor susceptibilidad a los artefactos provocados por el movimiento.²⁴ En consecuencia, se la reserva para aquellos individuos con contraindicaciones para recibir medios de contraste.


Extracción de muestras de la vena suprarrenal

Muchos APA no se detectan aun con los equipos más recientes de tomografía computarizada y resonancia magnética, incluidos los que utilizan tanto protocolos con cortes finos como medios de contraste. Esto se atribuye a que muchos APA miden menos de 10 a 20 mm, por lo cual se encuentran cerca del umbral mínimo de detección de ambas técnicas.²⁵ Por lo tanto, la mayor parte de los expertos coinciden en la actualidad que el método de referencia para el diagnóstico de la lateralización del exceso de aldosterona es la medición de los niveles de esta hormona en una muestra de sangre venosa de la glándula suprarrenal afectada, por medio de la M-SVS selectiva. El método incluye la recolección de muestras de sangre de las venas suprarrenales y de la vena cava inferior para la determinación de las concentraciones de aldosterona y cortisol. El procedimiento suele considerarse como técnicamente difícil y, a menudo, no se encuentra disponible para todos los pacientes con posibilidad de presentar AP, debido a la gran variabilidad en la experiencia individual y en los recursos médicos. Sin dudas, un especialista en radiología con dedicación y experiencia, así como la habilidad y el conocimiento para la interpretación adecuada de los resultados, son de gran importancia en los centros médicos de referencia para alcanzar el éxito en la realización de la M-SVS.


Indicaciones de la M-SVS

Antes de proponer a un paciente la realización de una M-SVS, es necesario definir si el enfermo es candidato a una anestesia general con suprarrenalectomía y si brindará su consentimiento para llevar a cabo la suprarrenalectomía si se identifica una forma curable de AP.

El procedimiento de M-SVS debería sugerirse al paciente sólo si se cumplen ambos criterios. En este caso, los beneficios del estudio superan a los riesgos, a pesar de que la M-SVS constituye una maniobra mínimamente invasiva.


Modalidades para efectuar la M-SVS

Debe efectuarse un protocolo estricto para la realización de la M-SVS (Figura 1). En primer lugar, la determinación sólo debe llevarse a cabo después de la corrección de la hipopotasemia, la cual reduce la secreción de aldosterona y puede atenuar la detección de la lateralización de los niveles de esta hormona. En segundo término, dado que muchos medicamentos, incluidos la mayoría de los antihipertensivos, afectan la secreción de aldosterona, se requiere de gran cuidado para evitar las interferencias farmacológicas. Los inhibidores de la ciclooxigenasa-1 disminuyen la secreción de renina y, por lo tanto, de aldosterona; del mismo modo, los antihipertensivos que reducen la secreción de aldosterona (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas del receptor de angiotensina II y betabloqueantes) minimizan la diferencia entre la secreción del APA y de la glándula contralateral. Los fármacos que activan el sistema renina-angiotensina, como los diuréticos y los vasodilatadores, pueden aumentar la producción de aldosterona en mayor medida en la glándula suprarrenal normal en comparación con el lado afectado y así minimizar la lateralización del APA o la HCUM. En los casos en que el riesgo de hipertensión no controlada impida la suspensión de los antihipertensivos, se prioriza el uso de un antagonista de los canales de calcio de acción prolongada, un bloqueante alfa-1, o ambos, o bien con un agonista alfa de acción central, ya que estos medicamentos no afectan de manera acentuada la secreción de aldosterona.







Consideraciones anatómicas

La distribución de las venas suprarrenales puede afectar la capacidad diagnóstica de la M-SVS; en relación con las venas izquierdas se observan mínimas variaciones: la vena suprarrenal se une con una o más venas frénicas inferiores para dar origen al tronco frénico-suprarrenal, el cual drena hacia la vena renal izquierda. La vena suprarrenal central puede comunicarse con algunas venas renales capsulares accesorias. Por el contrario, se describen con frecuencia venas derechas accesorias, entre las que se incluyen venas accesorias hepáticas, renales capsulares y frénicas. Además, ambas venas suprarrenales son pequeñas, por lo cual se asocian con dificultades técnicas para posicionar el extremo de un catéter en su interior. En consecuencia, la muestra de sangre se obtiene a menudo de las cercanías del orificio de la vena. Este hecho es más frecuente en la vena derecha, ya que este vaso es corto y drena directamente en la vena cava, mientras que la vena izquierda lo hace en la vena renal, por lo cual puede ser cateterizada con mayor facilidad. Como se mencionó antes, la tomografía computarizada con contraste y corte finos efectuada antes de la M-SVS puede brindar información sobre las variantes anatómicas y permitir la visualización de la localización de la vena suprarrenal derecha, facilitando su cateterismo selectivo.


Interpretación de los niveles de aldosterona: el índice de selectividad

El posicionamiento del extremo del catéter en la proximidad o en forma alejada de la glándula suprarrenal puede asociarse con resultados espurios con grandes diferencias en los niveles. En consecuencia, la concentración absoluta de aldosterona no tiene valor real salvo cuando se considera el nivel de selectividad de la muestra. Por lo tanto, para medir la certeza del cateterismo y para corregir los distintos grados de selectividad, se efectúa la determinación de la concentración de cortisol (o adrenalina) y se calcula el cociente entre la concentración de la hormona obtenida en la muestra de la vena suprarrenal y la observada en la porción infrasuprarrenal de la vena cava, en lo que hemos definido como “índice de selectividad” (IS).²⁶

Debido a que la vena suprarrenal derecha puede compartir su desembocadura con una vena accesoria hepática, donde las concentraciones de cortisol y aldosterona son menores que en la sangre venosa periférica, se ha sugerido que el metabolismo hepático de ambas hormonas y la dilución del relativamente bajo flujo de la vena afluente suprarrenal podrían inducir una subestimación de los niveles de cortisol y aldosterona del lado derecho. Así, esta subestimación constituye la regla y no la excepción. Lamentablemente, no existe consenso acerca de un valor umbral para determinar que la M-SVS se considere exitosa.^17,27-29







Un estudio exhaustivo de la precisión de diferentes valores umbrales del IS se llevó a cabo mediante curvas de eficacia diagnóstica (curvas ROC). Se observó que si el cortisol puede medirse con precisión (por ejemplo, con un coeficiente de variación < 6%), un IS mayor o igual a 1.1 permite la identificación de un APA con una precisión que no es significativamente menor que la lograda con valores umbrales más elevados.²⁶ Sobre la base de este criterio, pueden obtenerse resultados selectivos de las M-SVS en casi el 100% de los casos en el lado izquierdo y, como se mencionó con anterioridad, entre el 85% y el 95.6% de las ocasiones en el lado derecho.^30,31

Muy recientemente se demostró que el patrón de las venas suprarrenales se asocia con repercusiones significativas en el rendimiento diagnóstico de la M-SVS, con acentuadas diferencias entre ambos lados. Mientras que la presencia de venas accesorias no se relaciona con efectos relevantes en los resultados del IS en el lado izquierdo, la existencia de venas hepáticas accesorias en el lado derecho puede disminuir de manera significativa los valores del IS, lo que indica que el cateterismo no fue selectivo, aun cuando el extremo del catéter se encuentra dentro de la vena suprarrenal. Estas observaciones resultan de importancia fundamental, ya que pueden explicar el motivo por el cual la M-SVS sólo parece selectiva en 85% a 90% de los casos, aun en los centros con mayor experiencia. Según nuestros datos de alrededor de 200 procedimientos consecutivos de M-SVS, el uso de umbrales más estrictos (elevados)^{17,27-29,31-33} se asoció con un descenso importante en la cantidad de pruebas de M-SVS que fueron bilateralmente selectivas. Con un umbral de 1.10 para el IS, la proporción de estudios bilateralmente selectivos es de cerca del 80%; con un umbral de 2.0, desciende a 61%, mientras que con un umbral de 3.0, cae hasta sólo el 50%. Este concepto es fundamental, porque la disponibilidad de una M-SVS bilateralmente selectiva es esencial para un correcto uso diagnóstico de los resultados.^30,31 Además, cuando las venas hepáticas accesorias comparten la desembocadura en la vena cava inferior con la vena suprarrenal derecha, una simple maniobra puede permitir el cateterismo superselectivo y, de este modo, brindar resultados de la M-SVS que sean bilateralmente selectivos (Figura 3).







Interpretación de los niveles de aldosterona: el índice de lateralización

De acuerdo con los datos de nuestro centro³⁰ y de otras instituciones,³¹ se sugiere que no debe confiarse en los resultados de una M-SVS sobre la base de la determinación de un solo lado para realizar un diagnóstico adecuado. Solamente la información de la M-SVS bilateralmente selectiva puede ser diagnóstica,³⁰ en contraposición con lo que se ha propuesto.³⁴ De hecho, aunque el cociente aldosterona/cortisol de la vena contralateral puede ser menor que en la vena cava inferior en el 90% de los pacientes con APA, hasta un tercio de los sujetos con una presunta HAI también tienen un cociente aldosterona/cortisol que es menor en la vena suprarrenal no dominante que en la cava inferior.³¹

Cuando se dispone de muestras bilateralmente selectivas, se emplea el cálculo de lo que hemos definido como “índice de lateralización” (IL), esto es el cociente entre los valores de aldosterona del lado dominante y del lado no dominante, sobre los niveles de cortisol medidos de modo simultáneo para corregir la magnitud de la selectividad (dilución).²⁶

Sin embargo, no existe consenso para establecer un valor umbral que indique la necesidad de suprarrenalectomía, dado que es probable que la determinación de los umbrales propuestos se encuentre sesgada tautológicamente, por el hecho de que en la mayoría de los pacientes con cifras por debajo de un umbral predefinido no se realizará una suprarrenalectomía.

Se han utilizado valores³¹ de 2,³⁰ 4,⁶ y 5. El umbral de 5 se relacionó con una sensibilidad de 85.3% y 25% para la identificación de APA y HCUM, respectivamente. Para un umbral de 4, los niveles de sensibilidad fueron mucho mayores (96% y 87.5% para el APA y la HCUM, en orden respectivo).³¹ Dado que la máxima lateralización de la aldosterona corregida por el cortisol parece ser de 3.5 en la HAI, se sugirió un umbral de 4 para identificar la lateralización y niveles menores de 3 para indicar secreción bilateral, con cifras de entre 3 y 4 correspondientes a una “zona gris”. De todos modos, no todos comparten estos criterios y el uso de estos umbrales se relacionó con una sensibilidad de la M-SVS para el diagnóstico del APA mucho menor que el mencionado en otros centros.¹⁷ En el único estudio en el cual se analizó de manera prospectiva el uso de un amplio intervalo de umbrales para la realización de la suprarrenalectomía en sujetos con un IL de hasta 2, así como la utilidad de diferentes umbrales mediante curvas ROC, se avaló la utilización de un umbral de 2.³⁰

No se discute que con el uso de umbrales más elevados de IL la identificación de casos con AP curable con métodos quirúrgicos desciende notablemente: en una casuística de 40 pacientes con APA, con diagnóstico inequívoco por los criterios de las “cuatro esquinas”³⁵ y con M-SVS bilateralmente selectiva, hemos calculado de manera retrospectiva que el uso de un umbral de 2.0 y de 4.0 habría desencadenado la omisión del diagnóstico en el 22% y el 51% de los enfermos con APA que fueron resueltos, respectivamente. Sin embargo, parece necesario un estudio multicéntrico para lograr un consenso y definir normativas al respecto. No obstante, mediante la realización apropiada de una M-SVS bilateralmente selectiva que demuestra una lateralización indudable, es usualmente posible establecer la indicación definitiva de suprarrenalectomía. Por consiguiente, la mayor parte de los expertos coinciden en que esta prueba es decisiva para la identificación preoperatoria de una enfermedad quirúrgicamente curable que provoca AP.^{15,23,30,32,33} Sin embargo, consideramos que debe tenerse en cuenta que no existe un “número mágico” y que la decisión de realizar una suprarrenalectomía debería establecerse no sólo sobre la base del resultado de la M-SVS, sino también sobre el contexto global del paciente. Esto conlleva la ponderación cuidadosa de la gravedad de la hipertensión y la resistencia al tratamiento farmacológico, así como la presencia de signos de daño de órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda, disfunción sistólica y diastólica y microalbuminuria), la aparición de efectos adversos no tolerables de los antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ginecomastia, pérdida de la libido, impotencia) y las características de una masa suprarrenal o nódulos en la tomografía computarizada y la resonancia magnética.


Pruebas dinámicas durante la M-SVS

Dado que la secreción de aldosterona es variable, pueden observarse diferencias entre ambos lados cuando se realiza una M-SVS secuencial. La M-SVS bilateral simultánea, la cual fue recientemente creada por nuestro grupo,¹⁵ no está disponible en muchos centros; por lo tanto, para evitar los problemas relacionados con la secreción pulsátil de aldosterona que se originan por el momento de la recolección de la muestra, se propuso la realización de la M-SVS después de la estimulación de la secreción de esta hormona con el uso de ACTH, para facilitar la demostración de la lateralización en el APA. Se utilizaron distintos protocolos para optimizar la precisión diagnóstica de la M-SVS, pero sólo en un estudio se mencionan datos previos y posteriores a la estimulación con ACTH.²⁹ Esta brecha se completó inicialmente con nuestra demostración de que la administración de un bolo intravenoso de 250 µg de ACTH, una dosis elevada con estimulación máxima de la glándula, mejora la evaluación de la selectividad de la M-SVS al incrementar la secreción de cortisol.¹⁵ No obstante, a pesar de las expectativas, la ACTH no se asoció con un incremento de la lateralización del exceso de aldosterona en el lado con APA, porque sólo alrededor de la mitad de los tumores respondieron a la ACTH. Estas situaciones fueron corroboradas después por los hallazgos de un estudio con un seguimiento más prolongado.³⁶

No se demostraron ventajas en el diagnóstico al comparar el uso de una dosis muy baja de ACTH (infusión prolongada de un bolo pequeño de 250 pg sucedido de una dosis baja de 0.5 pg/ml) o una dosis intermedia, correspondiente a la administración inicial de 100 µg con una posterior infusión de 50 µg/h. De hecho, la dosis muy baja no se asoció con efectos apreciables sobre la secreción de cortisol y, por lo tanto, no puede resultar útil para confirmar la selectividad de la M-SVS.³⁷ En la comparación entre el uso de dosis muy bajas, intermedias o elevadas, también se observó que todas estimulaban la secreción de cortisol de modo equipotente. Sin embargo, ni la dosis elevada ni la intermedia se relacionaron con la optimización para establecer la lateralización del exceso de aldosterona e incluso pueden conducir a resultados erróneos. Así, ambas dosis no permitieron identificar correctamente el lado afectado por un APA en una considerable proporción de los casos. Además, se asociaron con la clasificación errónea de más de un tercio de los pacientes de APA, los cuales se interpretaron como casos de HAI. En consecuencia, concluimos que la estimulación con ACTH puede vincularse con mayor confusión en lugar de resultar útil para el reconocimiento del subtipo quirúrgicamente curable de AP.


¿Existe un método de elección para el diagnóstico de las formas quirúrgicamente curables de AP?

En todas las variantes quirúrgicamente curables de AP, la exéresis de la glándula suprarrenal afectada debería, por definición, lograr la cura o la mejoría acentuada de la hipertensión arterial. Por lo tanto: debe realizarse la suprarrenalectomía para efectuar el diagnóstico de modo retrospectivo, y es necesario un seguimiento cercano del paciente para determinar los resultados de la cirugía en términos de la presión arterial y de los parámetros bioquímicos del AP. Estos sencillos criterios diagnósticos (que resultan, para nosotros, extremadamente importantes para evitar un sesgo por razonamiento circular al determinar el rendimiento de la M-SVS) son a menudo pasados por alto en los estudios que cuantifican la precisión del método. En otras palabras, si se utiliza la M-SVS para el diagnóstico de un APA, y luego el rendimiento diagnóstico se evalúa al determinar cuántos APA se identificaron correctamente sobre la sola base de la M-SVS sin confirmación retrospectiva del diagnóstico tras la suprarrenalectomía, los resultados se encontrarán inevitablemente sesgados por el criterio elegido para interpretar la M-SVS. Por estos motivos, hemos propuesto el enfoque de las “4 esquinas” para el diagnóstico del APA y la HCUM, que fue empleado en el estudio PAPY.³⁵

Estos estrictos criterios diagnósticos pueden entonces usarse como método de referencia para evaluar la utilidad de la M-SVS, u otras pruebas, en cumplimiento de las recomendaciones STARD (Standard for Reporting of Diagnostic Accuracy).³⁸ Por supuesto, esta estrategia no es perfecta: por ejemplo, un pequeño número de pacientes con APA podrían ser clasificados de manera errónea ya que, dada la elevada prevalencia de hipertensión, algunos sujetos con APA tendrán también hipertensión primaria, la cual no se resolverá con la suprarrenalectomía. Pese a esta limitación, esta estrategia es muy superior a las que se fundamentan en las imágenes (tomografía computarizada, resonancia magnética o ambas), las pruebas funcionales y la histología. Aun a este nivel, el diagnóstico retrospectivo del APA no siempre es tan directo como lo parece. No resulta discutible que, ante la presencia de un gran tumor único con signos de una cápsula que lo rodea, el diagnóstico de APA es simple. Sin embargo, los criterios morfológicos que se emplean para diferenciar un micro-APA de los nódulos de la hiperplasia no están definidos con certeza. Por razones teóricas, algunos autores propusieron evaluar la naturaleza clonal de la proliferación celular para resolver esta incertidumbre;³⁹ no obstante, no es de implementación sencilla en la práctica. En consecuencia, la diferenciación entre la HAI y el APA parece incierta aún en términos histopatológicos. Además, surgen preocupaciones adicionales, ya que la diferenciación entre el APA y el feocromocitoma suprarrenal puede ser acentuadamente difícil incluso en el examen histológico, como se informó⁴⁰ y revisó⁴¹ recientemente. Así, debido a que los resultados histopatológicos no garantizan un diagnóstico concluyente, se necesita sin dudas una mayor investigación a nivel molecular.


Seguimiento de los pacientes suprarrenalectomizados

Dadas las motivaciones señaladas con anterioridad, el diagnóstico de APA o HCUM debe confirmarse retrospectivamente al demostrar la curación o la pronunciada mejoría de la hipertensión y la corrección del AP después de la suprarrenalectomía. Si bien parece sencillo, estos hechos a menudo no ocurren por diferentes causas: 1) los pacientes con AP, una vez curados mediante la cirugía, con frecuencia no concurren a los controles regulares en los centros especializados y pueden no disponer del tiempo y los costos requeridos para los exámenes y determinaciones de renina y aldosterona durante el seguimiento. 2) Dada la elevada prevalencia de hipertensión primaria en la población general, la cual oscila entre el 20% y el 38%,⁴² y la prevalencia relativamente elevada de AP, la posibilidad de que esta alteración hormonal coexista con la hipertensión primaria no es menor: sólo puede esperarse razonablemente cierto nivel de descenso de la presión arterial y de corrección de las alteraciones bioquímicas del AP en estos pacientes, incluso ante verdaderos casos de APA. 3) La exéresis de una glándula suprarrenal puede disminuir la presión arterial aun ante la secreción bilateral de aldosterona.⁴³ 4) Habitualmente es difícil evaluar los resultados de la suprarrenalectomía sobre la presión arterial por el factor de confusión originado en la continuidad del tratamiento antihipertensivo, como se discutió en otras publicaciones.⁴⁴ La utilización de una dosis diaria definida de antihipertensivos, de acuerdo con la clasificación de la Organización Mundial de la Salud, puede brindar una matriz útil para cuantificar el tratamiento del AP.⁴⁵


Diagnóstico diferencial

Las formas corregibles de hipertensión por métodos no quirúrgicos (Tabla 1) deben evaluarse y excluirse antes de proponer la realización de una M-SVS, dado que requieren un tratamiento médico sin necesidad de cirugía.⁹ En consecuencia, no debe efectuarse la M-SVS en esos casos. Sólo el HF-1 o aldosteronismo tratable con corticoides se mencionarán brevemente, dado que podría representar una contraindicación para la M-SVS. El HF-1 es una forma autosómica dominante monogénica de hipertensión arterial que corresponde a menos del 1% de los casos de AP⁴⁶ e incluye: inicio temprano de hipertensión moderada a grave, alta incidencia de eventos cerebrovasculares precoces, hiperaldosteronismo con reninemia disminuida, corrección de la hipertensión y el hiperaldosteronismo con pequeñas dosis de dexametasona. La alteración genética subyacente es el entrecruzamiento desigual de los genes CYP11B1 (que codifica la 11-betahidroxilasa) y CYP11B2 (que codifica la aldosterona sintasa), dando lugar a un gen quimérico (híbrido) llamado CYP11B. La enzima quimérica codificada tiene actividad de aldosterona sintasa, pero su expresión es dependiente de la ACTH a lo largo de la corteza suprarrenal.⁴⁶ En los familiares de los pacientes con HF-1 y en los sujetos con AP, pero sin signos de masas suprarrenales, debe pesquisarse la presencia del gen quimérico mediante pruebas de reacción en cadena de la polimerasa de matriz larga, que resultan sensibles en un 100%, específicas y relativamente económicas,⁴⁷ porque el HF-1 no se asocia con agrandamiento suprarrenal o hiperplasia bilateral.⁴⁸ Por lo tanto, no se efectúa la M-SVS en estos casos; sin embargo, dado que se han descrito APA en pacientes con HF-1,⁴⁸ la indicación de la M-SVS debe ponderarse en cada caso individual.


Conclusiones

Los convincentes datos acumulados demuestran que el AP se asocia con una prevalencia mucho mayor que la que se presumía con anterioridad, por lo cual esta enfermedad es la causa de hipertensión secundaria más frecuente. El AP es potencialmente curable y el diagnóstico oportuno es esencial, porque esta enfermedad se vincula con la aceleración de los eventos y de la enfermedad cardiovascular⁴⁹ que pueden prevenirse ante el diagnóstico de una variante curable mediante la cirugía.

Una vez establecido el diagnóstico bioquímico de AP, la identificación de una forma quirúrgicamente curable es compleja y debe efectuarse en centros especializados de referencia, con experiencia en la realización e interpretación de todas las pruebas necesarias, incluida la M-SVS. Esta técnica sólo debería llevarse a cabo si el paciente es candidato a la suprarrenalectomía y consentirá la realización de esa intervención quirúrgica. La práctica y la interpretación de la M-SVS requieren experiencia y adhesión a estrictos criterios. Sin embargo, la decisión de realizar la suprarrenalectomía no debe fundamentarse sólo en sus resultados, sino en el enfoque global de cada paciente individual.

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