The Acute Abdomen in Pregnancy: an Update

Abstract
MR imaging may prove useful in the acute abdomen in pregnancy. The cecal tilt angle may become valuable in attempting to identify the appendix in the pregnant patient suspected of having appendicitis. High suspicion is needed to accurately make the diagnosis of small bowel obstruction in a pregnant woman following bariatric surgery. A timely clinical examination of the pregnant patient with a suspected appendicitis is necessary; delay in treatment and awaiting imaging results may lead to increased morbidity. Conservative management of the ruptured appendix in the pregnant patient should be undertaken with caution.

Key words
MR imaging, pregnancy, acute abdomen, apendicitis, small bowel obstruction, bariatric surgery complications

Artículo completo
Introducción

Procuraremos actualizar la información acerca de la conducta ante el abdomen agudo en el embarazo. Haremos una revisión de la bibliografía publicada desde la última vez que tratamos este tema, en 2008, y trataremos los temas controvertidos o relativamente novedosos. En especial haremos una revisión sobre el papel de la resonancia magnética (RM) en el abdomen agudo en la embarazada, las complicaciones quirúrgicas de la embarazada previamente sometida a cirugía bariátrica y la conducta terapéutica ante la perforación apendicular durante el embarazo.


Utilidad de la resonancia magnética en el abdomen agudo en el embarazo

La exposición a métodos de diagnóstico por imágenes que emplean radiaciones ionizantes sigue generando una gran ansiedad en la paciente, el médico obstetra y el radiólogo. Dicha ansiedad y preocupación podrían demorar el tratamiento e incluso incrementar el daño a la paciente y al feto. La percepción del médico obstetra acerca del daño potencial que podrían provocar las radiaciones ionizantes provenientes de la radiología convencional o de la tomografía computarizada (TAC) aún es injustificablemente alta.¹ El American College of Radiology afirma que la realización de un único procedimiento diagnóstico no contiene la suficiente cantidad de radiación ionizante como para amenazar el bienestar del embrión o del feto.² Las radiaciones ionizantes se asocian a muerte celular, carcinogénesis y mutaciones de las células germinales.³ Muchos radiólogos creen que la irradiación durante la vida intrauterina está asociada con la aparición de leucemias durante la niñez, basados principalmente sobre la información proveniente de los casos que sobrevivieron a la explosión de las bombas atómicas y los estudios retrospectivos de casos y controles.⁴ Este tema sigue siendo controvertido debido a que la información mencionada presenta defectos metodológicos.⁵ La dosis máxima de radiación ionizante que produce una TAC de abdomen oscila en los 3.5 rads. Dado el riesgo potencial de las radiaciones ionizantes para el feto, los médicos han propuesto el empleo de la ecografía y la RM en lugar de la radiología convencional y la TAC.

La RM posee ventajas atractivas para indicarla en el embarazo, como la ausencia de radiaciones ionizantes y de efectos teratogénicos probados. Sin embargo, presenta desventajas como el costo, la imposibilidad de emplearla en pacientes en estado crítico, la falta de experiencia y aceptación en radiología, y el tiempo que demanda su realización. Oto y col. presentaron una revisión de 118 casos de embarazadas con abdomen agudo o signos de enfermedad pelviana examinados con RM a lo largo de 6 años. Hallaron que la RM posee una alta sensibilidad y especificidad en las pacientes que inmediatamente se sometieron a cirugía o a un procedimiento intervencionista.⁶ En ese trabajo, el tiempo promedio empleado para realizar una RM fue de 34 minutos. Las imágenes obtenidas fueron examinadas y comparadas con los datos provenientes de la cirugía, del examen anatomopatológico y del seguimiento clínico. Los médicos radiólogos desconocían la información del seguimiento, la cual se obtuvo de la historia clínica de la paciente y se limitó a los datos registrados dentro del mes del episodio. En esa revisión los dos radiólogos que participaron en el trabajo eran especialistas en diagnóstico por imágenes del abdomen y con más de 8 años de experiencia en RM abdominal. Estas características dificultan la posibilidad de generalizar. No resulta claro si la RM sola o en combinación con otros métodos radiológicos puede cambiar el curso clínico de la situación. Como realizaron un seguimiento breve, no hay información sobre si la paciente fue dada de alta o si fue intervenida en otro hospital. Sin esta información es difícil establecer la verdadera sensibilidad y especificidad de esta herramienta diagnóstica.

Otra revisión sobre la utilidad de la resonancia magnética en los casos de diagnóstico presuntivo de apendicitis aguda notificó una elevada sensibilidad para el diagnóstico y un elevado valor predictivo negativo para determinar la presencia de un apéndice normal.⁷ A pesar de tratarse de la serie más grande en la bibliografía, ya que incluía 148 pacientes, muchos de ellos habían sido incluidos en un trabajo previo del mismo autor.⁸ El diagnóstico por imágenes de apendicitis aguda fue poco claro y el seguimiento de los pacientes tras el episodio fue deficiente, lo cual limita los cálculos de especificidad y sensibilidad. Ellos informaron que la ecografía tiene una sensibilidad del 36% frente a un 100% de la RM para el diagnóstico de apendicitis, aun cuando las ecografías fueron realizadas por médicos residentes de radiología de guardia, con poca experiencia y el análisis de la RM fue realizado por médicos radiólogos concurrentes con 25 años de experiencia y entrenados mediante una beca en RM.

Estos autores analizaron la misma base de datos de imágenes por RM con el objeto de reexaminar el debate acerca de la localización del apéndice durante el embarazo. Baer y col., en 1932, preconizaron que el apéndice se desplaza gradualmente en sentido ascendente durante el embarazo.⁹ Esto ha sido discutido por un conjunto de trabajos recientes.^10,11 Oto y col. seleccionaron 72 pacientes que tenían imágenes del apéndice por RM en un período de 3 años.¹² Dos radiólogos emplearon en forma consensuada la distancia superoinferior existente desde la base apendicular y la cresta ilíaca en 47 mujeres, y la distancia superoinferior entre el borde inferior del ciego y la cresta ilíaca en 57 mujeres. Ellos señalaron que entre el primer y el tercer trimestre estas estructuras se desplazan en sentido cefálico aproximadamente 5 cm en promedio. Las limitaciones de este trabajo incluyen la naturaleza retrospectiva de las mediciones, el número reducido de participantes en el trabajo, y la amplia variación de las medidas halladas en cada trimestre. Por ejemplo, la variación de la medida del apéndice en relación con la cresta ilíaca en el primer trimestre fue de 8 a 2.3 cm, en el segundo trimestre de 5.5 a 3.1 cm y en el tercero de 3.2 a 6.4 cm. Con un mayor número de participantes y en forma prospectiva, podría disminuir la amplia variación de estas medidas y podríamos tener una idea mejor acerca de la localización del apéndice en el embarazo.

En otro análisis retrospectivo sobre una base de datos de pacientes sometidas a RM por diagnóstico presuntivo de apendicitis durante el embarazo, Lee y col. postularon que el ángulo de inclinación cecal puede ser útil para localizar el apéndice durante la gestación.¹³ Sobre la base de la información previa ellos postularon que el ciego asciende y se inclina como consecuencia del crecimiento del útero. Estos autores emplearon la localización e inclinación del ciego para señalar con precisión la ubicación del apéndice, ya que es más sencillo ver el ciego. Hallaron que el ángulo de inclinación cecal localiza específicamente el apéndice independientemente del momento de la gestación de la paciente. Aun en el caso de no poder ver el apéndice en forma clara, la determinación del ángulo de inclinación cecal podría permitir buscar el apéndice con mayor seguridad en el cuadrante abdominal correcto. Entonces, como con la TAC de abdomen, cuando el apéndice no puede verse pero se detectan cambios asociados a la apendicitis (rarefacción de la grasa, formación de un absceso), es posible que el ángulo de inclinación cecal permita que ocurra lo mismo con la RM. Las limitaciones de este trabajo son su naturaleza retrospectiva, el desempeño de los radiólogos expertos en RM en la interpretación de las imágenes y lo que impresiona ser un cálculo técnicamente desafiante. Se requieren estudios prospectivos de imágenes por RM con respecto al ángulo de inclinación cecal y la localización del apéndice durante el embarazo.

Los cirujanos siguen adquiriendo confianza en el empleo de la laparoscopia en el embarazo, lo que evita la necesidad de conocer la localización exacta del apéndice en comparación con la laparotomía. Por ejemplo, si la paciente se halla en el primer trimestre, el ingreso laparoscópico puede realizarse con un trócar con sistema óptico (Optiview^®) o con una aguja de Veress con la introducción subsiguiente de un trócar tipo Optiview^® sería posible así alcanzar el ombligo con un acceso complementario en la cresta ilíaca. Una vez identificado el apéndice, se coloca un acceso adicional que permita su remoción. El uso de la laparoscopia y su instrumental le permite al cirujano una mayor libertad de acción a través de la incisión cutánea y fascial, lo cual no ocurre con la cirugía abierta. El diagnóstico de apendicitis se basa sobre elementos clínicos y la demora en el diagnóstico incrementa la morbilidad. La decisión del empleo de los métodos de diagnóstico por imágenes y la modalidad debería basarse en el entrenamiento y la experiencia del radiólogo de la institución.

La RM finalmente podría transformarse en el método de imágenes de elección para valorar la apendicitis en el embarazo, pero actualmente se halla restringida a aquellos centros con entrenamiento especializado en esta modalidad. En las instituciones con radiólogos formados en RM, la información basada en trabajos retrospectivos provee la esperanza para su uso futuro en el diagnóstico de la apendicitis en el embarazo. Se necesita información proveniente de trabajos prospectivos, como también de la comparación con la ecografía y la TAC, para establecer la precisión de la RM para el diagnóstico de apendicitis en la embarazada.


Aparición de las complicaciones de la cirugía bariátrica durante el embarazo

A partir de la información sobre pacientes internadas, se calcula que la incidencia de procedimientos bariátricos en mujeres en los Estados Unidos se incrementó en un 800% desde 1998, y tan recientemente como en 2004 alrededor de 50 000 mujeres en edad reproductiva (entre 18 y 45 años) se sometieron a alguna cirugía bariátrica.¹⁴ Tras esta cirugía, se incrementan las posibilidades de embarazo debido a la pérdida de peso y a la reanudación de la actividad ovulatoria regular, no obstante esta información proviene de estudios retrospectivos u observacionales.^15,16 La preocupación acerca de las deficiencias nutricionales en el embarazo, en especial tras un bypass gástrico, no ha sido tan elevada como lo esperado, principalmente debido a la excelente adhesión a las terapias de reemplazo.¹⁴ La falta de cumplimiento del tratamiento o la poca atención al suplemento de nutrientes esenciales puede llevar a tener resultados desfavorables en el recién nacido. En algunas comunicaciones de casos clínicos se describió la hemorragia intraventricular como consecuencia de la deficiencia de vitamina K en el neonato.^17,18 Debido a que más del 80% de los pacientes que se someten a cirugía bariátrica son mujeres y que aproximadamente la mitad se hallan en edad reproductiva, los médicos obstetras deberían estar familiarizados con las potenciales complicaciones posoperatorias que pueden ocurrir en estas pacientes mientras se hallan embarazadas. Varios autores sugirieron realizar el monitoreo de los niveles sanguíneos de vitamina B12, vitamina D, calcio, hierro y ácido fólico durante la gestación.^19,20 Un complejo vitamínico prenatal debería ser suficiente. En la Tabla 1 aparecen las recomendaciones para el suplemento de vitaminas y minerales durante el embarazo para las pacientes que se sometieron a cirugía bariátrica.







Las causas más frecuentes de obstrucción del intestino delgado en la embarazada son las adherencias, vólvulos, hernias, intususcepciones, divertículo de Meckel y los tumores.²¹ Tohami y Eid publicaron un caso de obstrucción de intestino delgado debido a una intususcepción retrógrada en una embarazada de 33 semanas de gestación, la cual se resolvió mediante su reducción por laparoscopia. No es infrecuente la intususcepción del intestino delgado tras una cirugía de bypass gástrico. El diagnóstico por imágenes puede colaborar en el diagnóstico, en especial si se ve en la TAC el signo clásico del tiro al blanco,²² pero se requiere una elevada sospecha clínica y una pronta intervención quirúrgica para evitar la isquemia intestinal. La intususcepción del intestino delgado lleva a la disminución del flujo sanguíneo y finalmente a la necrosis del segmento herniado, dentro y adyacente al intestino proximal. La mayor parte de los casos publicados son de naturaleza retrógrada, con el segmento intestinal distal invaginado en el sector proximal. Como se resalta en este caso, si la intervención es temprana es posible evitar la resección intestinal. En manos expertas, es posible realizar el tratamiento laparoscópico en el tercer trimestre. Tras la cirugía, la paciente concluyó su embarazo con un parto vaginal a término de un niño sano.

El posoperatorio de un bypass gástrico en Y de Roux puede complicarse con una hernia interna que provoque una obstrucción de intestino delgado. La hernia interna se define como la introducción de un segmento del intestino delgado a través de una brecha en el mesenterio.²³ Kakarla y col. describen dos casos de obstrucción de intestino delgado por una hernia interna ocurridos durante el embarazo.²⁴ Uno de los casos fue resuelto mediante la reducción de la hernia por vía laparoscópica a las 13 semanas de gestación, la mujer tuvo un posoperatorio sin complicaciones y un parto a término. El otro caso requirió laparotomía para reducir la hernia y una cesárea a las 34 semanas de gestación. Durante el posoperatorio se complicó con trombosis venosa profunda y metritis. En ambos casos se destaca la necesidad de un elevado nivel de sospecha de esta entidad a fin de realizar el diagnóstico. La mayor parte de las descripciones de las hernias internas con obstrucción de intestino delgado hacen referencia a ello.^23,25,26 La presentación clínica puede ser distinta de la típica obstrucción de intestino delgado, con náuseas, vómitos y distensión abdominal. El bypass reduce el estómago a una pequeña bolsa que produce secreciones, conectada al asa distal de la Y de Roux. Si ésta se obstruye pueden producirse vómitos de escasa magnitud. En el primero de los casos presentados se halló que las imágenes brindaron poca información, mientras que en el segundo se observó una obstrucción en el cuadrante superior. Se describieron tres áreas anatómicas para la hernia interna. Schweitzer y col. proporcionan una excelente explicación.²⁷ Las áreas descritas son: una brecha en el mesocolon transverso, el espacio entre el mesentérico del asa distal de la Y de Roux y el mesocolon transverso, lo cual se denomina hernia de Petersen, y una brecha mesentérica en la anastomosis yeyunal.

Resulta crucial comprender las posibles complicaciones que pueden ocurrir en el posoperatorio de la cirugía bariátrica. Aparentemente, las complicaciones asociadas a la cirugía de bypass gástrico aumentan la incidencia de obstrucción de intestino delgado en la embarazada.


Conducta terapéutica ante apendicitis perforada en el embarazo

La apendicitis sigue siendo la indicación más frecuente de cirugía no obstétrica en las embarazadas y la causa más frecuente de sintomatología del cuadrante inferior derecho del abdomen.¹⁰ La morbilidad asociada a la apendicitis en el embarazo se incrementa dramáticamente con la ruptura apendicular, con un índice de pérdida del embarazo de hasta un 25%.^28,29 Cuando se sospecha una apendicitis en el embarazo se debe adoptar una conducta diagnóstica y terapéutica expeditiva. Imaginen la desafortunada circunstancia de una paciente que presenta un retraso en el proceso de la enfermedad y que el apéndice ya esté perforado. Young y col. presentan dos casos de esta índole y detallan la conducta adoptada, la cual incluyó antibióticos de amplio espectro por vía intravenosa, reposo digestivo, exámenes seriados y recuento de leucocitos hasta alcanzar la mejoría de la paciente.³⁰ En el primer caso, la apendicitis se presentó en la semana 32 de la gestación tras una semana con diarrea y dolores intermitentes; el examen clínico inicial fue compatible con dolor en el cuadrante inferior derecho, signos peritoneales y leucocitosis. Se le realizó una ecografía que no fue concluyente, por lo que se practicó una RM que reveló un flemón apendicular de 7 cm. Se decidió una conducta no quirúrgica y la paciente fue dada de alta para regresar en la semana 38 de gestación para tener un parto vaginal. Dos meses más tarde se le realizó una apendicectomía laparoscópica diferida y el examen anatomopatológico reveló una apendicitis xantogranulomatosa con obstrucción parcial de la luz apendicular.

El segundo caso describe una embarazada de 26 semanas de gestación con dolor en el lado derecho de 8 días de evolución. Se solicitaron estudios por imágenes y tanto la ecografía como la RM confirmaron la presencia de una apendicitis perforada. La paciente también inició el tratamiento no quirúrgico y fue dada de alta cuando alcanzó la mejoría clínica para internarse nuevamente en la semana 32 debido a la recurrencia del dolor abdominal del cuadrante inferior derecho, en trabajo de parto pretérmino. Se le realizó una cesárea debido a presentación distócica y una apendicectomía en el mismo acto quirúrgico. El examen anatomopatológico fue informado como un absceso focal periapendicular. Los autores manifestaron que el tratamiento médico es el tratamiento de elección en la apendicitis perforada de la paciente no embarazada y concluyeron que es posible en la embarazada.

El debate sobre si hay que operar o no en el caso de un apéndice ya perforado no se halla enteramente claro como fue presentado en estos casos clínicos publicados. La información sobre la cual hay que tomar esta decisión es retrospectiva, sesgada y confusa.³¹ Estos trabajos no son lo suficientemente rigurosos como para determinar el tratamiento de elección. Los estudios que comparan la cirugía inmediata frente al tratamiento médico con la apendicectomía diferida destacan que esta cirugía se torna más complicada. También hay un incremento de la posibilidad de tener que realizar una hemicolectomía en el grupo inicialmente quirúrgico.³²

Los aspectos concernientes a los dos casos presentados son la carencia de la descripción del examen físico en el segundo caso y la necesidad de recurrir a las imágenes en el primero. En la bibliografía no resulta claro si las imágenes preoperatorias son necesarias para el diagnóstico de apendicitis.³² Los hallazgos del examen físico frecuentemente hacen innecesarios los resultados de las imágenes o resulta improbable que puedan cambiar la decisión de operar. El sistema de puntuación de Alvarado podría ayudar a determinar la probabilidad preoperatoria acerca de si el paciente tiene o no apendicitis, pero no ha sido adecuadamente estudiado.³³ Una embarazada con signos peritoneales, leucocitosis con formas inmaduras circulantes y dolor en el cuadrante inferior derecho no parece beneficiarse de las imágenes complementarias. La demora en la intervención sólo aumenta la morbilidad para la madre y el feto. También es difícil determinar la eficacia del tratamiento antibiótico en la apendicitis sin un informe histopatológico que confirme el diagnóstico. El interrogante consiste en si podemos determinar si la paciente tuvo o no una apendicitis sin estudiar el apéndice. Se necesita más información de trabajos prospectivos para hacer esta recomendación. El enfoque conservador en la embarazada sólo debería realizarse en las pacientes cuidadosamente seleccionadas con un estrecho seguimiento clínico.

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