Relation between clinical presentation and prognosis in patients with chronic subdural hematoma

Abstract
Introduction: Chronic subdural hematoma is considered one of the neurosurgical lesions that has a satisfactory prognosis. The authors describe their experience on clinical presentation and prognosis. Patients and methods: Sixty cases of chronic subdural hematoma were retrospectively analyzed between January 2002 and June 2008. Demographic data, clinical presentation, treatment, complications and prognosis were examined. Results: The age ranged from 38 to 82 years and the average age was 58 years. There was a predominance of males with a relation male/female of 2,53:1. Location was unilateral in 49 cases and bilateral in 11 cases. The predisposing factors were: head trauma (30), alcoholism (14), use of oral anticoagulants (6), other causes (6) and unknown (4). Clinical presentations were stroke (16), intracranial hypertension (12), psychiatric disorders (11), pyramidal syndrome (8), seizures (8), extrapyramidal symptoms (4) and subarachnoid hemorrhage (2). Surgical treatment was performed in 58 cases. Chronic alcoholism cases associated with psychiatric presentation had very bad prognosis and were followed by cases of oral anticoagulants use associated with intracranial hypertension. The results were excellent in cases of chronic subdural hematoma associated with intracranial hypertension and cases with pyramidal and extrapyramidal clinics. Five patients died (two by surgical complications, two by systemic diseases and one due to a hospital infection). Conclusion: Chronic subdural hematoma manifests through several clinical forms and its prognosis is directly related to the cause, clinical presentation and treatment.

Key words
chronic subdural hematoma, prognosis, treatment

Artículo completo
Introdução

O hematoma subdural crônico (HSDC) é definido como uma coleção sangüínea, com grau variado de degeneração, encapsulada, de evolução crônica, localizada entre a dura-máter e a aracnóide.^1-3 Sua incidência é de 1.72/100 000 pessoas/ano na população geral, aumentando esta incidência com a idade, chegando a 7.35/100 000/ano no grupo etário de 70 a 79 anos.⁴

O sexo masculino é o mais acometido, com uma prevalência que varia de 70% a 90% dos casos.⁵ Pacientes com alcoolismo crônico e epilepsia estão em maior risco provavelmente pela maior exposição aos traumas.⁶

Alguns fatores estão relacionados ao prognóstico dos pacientes com HSDC, entre eles sua apresentação clínica.^7-9 O objetivo deste estudo é correlacionar a apresentação clínica e o prognóstico de pacientes com HSDC.



Pacientes e métodos

Foram estudados, retrospectivamente, sessenta pacientes com HSDC entre janeiro de 2002 e junho de 2008, tratados no Hospital de Urgências de Sergipe. Foram avaliados dados demográficos dos pacientes, apresentação clínica, tratamento, complicações e prognóstico. Os resultados foram dispostos através de análise descritiva das freqüências de distribuições e desvios-padrão.


Resultados

As idades variaram entre 38 e 82 anos (58 ± 10,52 anos; média ± desvio-padrão). Houve predomínio do sexo masculino, com relação Masculino:Feminino de 2.53:1 (Figura 1). Para o diagnóstico radiológico foi realizada tomografia computadorizada em todos os pacientes. Em 49 casos o HSDC foi unilateral e em 11, bilateral. Os fatores de risco associados foram (Figura 2): traumatismo craniano (30 casos), alcoolismo crônico (14), uso de anticoagulantes oral (6), outras causas (6) e desconhecida (4). As manifestações clínicas foram: acidente vascular cerebral (16), hipertensão intracraniana (12), distúrbios psiquiátricos (11), síndrome piramidal (9), crises convulsivas (6), síndrome extrapiramidal (4) e hemorragia subaracnóidea (2).












Tratamento cirúrgico foi instituído em 58 casos e conservador em 2 casos. As complicações cirúrgicas foram: recidiva do hematoma quatro casos, pneumoencefalo hipertensivo em três casos e empiema subdural em um caso. Os casos de alcoolismo crônico associados à apresentação psiquiátrica tiveram péssimo prognóstico, seguidos dos casos de uso de anticoagulantes oral associados à hipertensão intracraniana. Os resultados foram excelentes em pacientes com apresentação clínica de hipertensão intracraniana e síndrome piramidal e extrapiramidal. Cinco pacientes foram a óbito, sendo dois por intercorrências cirúrgicas, dois por doenças sistêmicas associadas e um por sepse.



Discussão

O paciente com HSDC pode ter uma ou mais causas.^10-12 O traumatismo craniano (TCE) é responsável por 60% a 70% dos casos, embora 25% a 50% dos pacientes não relatem história de trauma. O paciente etilista crônico apresenta história de traumas repetidos.¹³ Distúrbios da coagulação e uso de anticoagulantes orais são responsáveis por cerca 3% a 14% dos casos de HSDC. Outros fatores predisponentes menos comuns são: hipotensão intracraniana secundária a punção lombar, derivação ventrículo-peritoneal e desidratação, epilepsia, cisto aracnóideo, malformação arteriovenosa e hemorragia tumoral.

As manifestações clínicas do HSDC são múltiplas e complexas, podendo confundir-se com outros processos patológicos,^14-18 tendo sido denominado como o “grande imitador”.¹⁸ As mesmas são dependentes da idade do paciente, tamanho do hematoma, localização, rapidez no crescimento, localização uni ou bilateral e das condições clínicas do paciente.¹³ As formas clínicas típicas e os sinais clássicos associados ao HSDC são: déficit motor, hipertensão intracraniana, alterações psiquiátricas, alterações do nível de consciência, crises convulsivas e afasias. Quanto à idade, os pacientes mais jovens apresentam mais freqüentemente quadro de hipertensão intracraniana com intervalo livre mais curto, sendo possível diagnosticar e tratar mais rapidamente.¹³ Arseni e Stanciu¹⁴ descreveram várias formas de apresentação clínica do HSDC: 1) sinais neurológicos focais de evolução lenta; 2) alterações cognitivo-comportamentais; 3) sinais e sintomas de hipertensão intracraniana; 4) síndrome ictal, simulando acidente vascular cerebral isquêmico transitório; 5) crises convulsivas focais ou generalizadas; 6) síndrome de irritação meníngea; 7) alterações da marcha.

Os sinais e sintomas decorrentes de síndrome de hipertensão intracraniana são encontrados geralmente em pacientes adultos jovens,^4,13,19 fato observado em cinco casos do presente estudo.

A alteração do nível de consciência é a apresentação clínica mais comum em idosos com HSDC (50% a 70%).^20-24 Pode-se manifestar com variados graus de confusão, alheamento ambiental ou mesmo estado de coma. Alguns pacientes são considerados como portadores de distúrbios psiquiátricos por causa dos sintomas depressivos e paranóides.^25-27 É comum a presença de sinais que mimetizam a tríade da hidrocefalia de pressão normal.²⁵ Na presente casuística onze pacientes tiveram diagnóstico inicial de distúrbios psíquicos, achado freqüentemente relatado na literatura.

Déficit neurológico focal tem sido encontrado na literatura com uma incidência de 58%,^22,28 sendo a hemiparesia a mais freqüente, podendo ocorrer quadros de hemiplegias súbitas.²⁹ A síndrome piramidal esteve presente em nove casos do presente estudo. A hemianopsia homônima é raramente observada, provavelmente em função das fibras geniculocalcarinas estarem localizadas mais profundamente no parênquima cerebral.³⁰

Cerca de 1% a 12% dos pacientes com HSDC apresentam déficit neurológico transitório.^31,32 O sintoma mais comum é a disfasia. Outros sintomas menos freqüentes são déficits neurológicos isolados (aumento da pressão intracraniana causando herniação uncal e distensão dos nervos cranianos) e síndrome extrapiramidal por compressão dos núcleos da base e compressão do mesencéfalo,²⁵ manifestando-se como distonia focal,³³ hemibalismo e sinais que simulam doença de Parkinson.³⁴ Geralmente é regressiva após o tratamento cirúrgico.^14,34,35 Nesta casuística, as manifestações clínicas extrapiramidais estiveram presentes em quatro casos com regressão em dois casos após o tratamento cirúrgico. Os outros dois pacientes que não melhoraram dos sintomas já os apresentavam antes do diagnóstico de HSDC.

A cefaléia está presente em 14% a 80% dos casos. É menos comum em idosos, podendo anteceder o déficit motor. Esta particularidade em idosos se deve, principalmente, a um maior espaço intracraniano para o hematoma se acomodar.¹⁴ A cefaléia tem como característica ser noturna, involutiva e lateralizada.

Crises convulsivas são raras, incidindo em cerca de 6% dos casos.²² Segundo Krupp e Ians,³⁶ a presença da cápsula do hematoma pode irritar o córtex e ocasionar as crises. Outra explicação seria a redução do fluxo sangüíneo cerebral devido à compressão do hematoma, contribuindo para a manifestação da lesão em forma de convulsões.³⁷ Em nossa casuística seis pacientes apresentaram crises convulsivas (quatro do tipo focal e dois do tipo generalizada).

As apresentações clínicas que simulam acidentes vasculares cerebrais isquêmicos representam de 1% a 9% dos casos. Geralmente manifesta-se por episódios repetitivos de afasia precedidos de um déficit sensitivo focal, que regride após o tratamento cirúrgico do HSDC.³⁸ Nossos pacientes apresentaram uma elevada incidência desta manifestação clínica, sendo em alguns casos diagnosticados erroneamente. A apresentação de hemorragia subaracnóidea pode ser causada pela ruptura da neovascularização de membranas,^39,40 sendo considerada uma forma de apresentação rara, conforme foi observado em nosso estudo.

Em nosso estudo o prognóstico foi péssimo nos casos de alcoolismo crônico associados a distúrbios psíquicos, seguido dos pacientes que faziam uso de anticoagulantes e com apresentação clínica de síndrome de hipertensão intracraniana. Os resultados foram considerados excelente nos pacientes com manifestação clínica de síndrome de hipertensão intracraniana associada a TCE, em pacientes com manifestação clínica de síndromes piramidal e extrapiramidal. O HSDC manifesta-se através de formas clínicas variadas, e seu prognóstico, encontra-se diretamente relacionado à causa básica, apresentação clínica e tratamento.

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