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En todas las enfermedades crónicas un alto porcentaje de pacientes interrumpe el tratamiento después de cierto tiempo. Sea porque no perciben un claro beneficio, sea porque el costo de los medicamentos es elevado, o porque no están dispuestos a efectuar algunos cambios importantes en su estilo de vida, o por los efectos colaterales, lo cierto es que en general menos de la mitad de los enfermos siguen cumpliendo con el plan terapéutico indicado al cabo de pocos meses.¹
La osteoporosis no es una excepción.² Sin embargo, se han introducido algunas novedades en las modalidades terapéuticas de esta enfermedad que se espera mejoren las tasas de persistencia y cumplimiento, para que por lo menos 80% de las dosis indicadas sean efectivamente recibidas, y que el tiempo de administración se prolongue como mínimo durante 3 años. Estos son los requisitos para asegurar la efectividad de un tratamiento antiosteoporótico, en el sentido de brindar mayor protección contra las fracturas.
Trabajos recientes comprueban que la suspensión del tratamiento luego de 1-2 años disminuye la protección contra las fracturas.³ Además, por cada disminución del 1% en la tasa promedio de posesión del medicamento aumenta un 0.4% la tasa de fractura de cadera.⁴ La reducción en el riesgo relativo de este tipo de fractura fue del 60% en los pacientes cumplidores con respecto a los no cumplidores.⁴
En el caso de los bisfosfonatos, resultó una ventaja pasar de la ingesta diaria de un comprimido a la ingesta semanal, con clara preferencia de los enfermos y mayor tasa de posesión del medicamento a mediano y largo plazo.² Luego aparecieron bisfosfonatos en tomas mensuales (ibandronato, risedronato). Los estudios de preferencia también mostraron que los pacientes perciben mayor comodidad y menores efectos colaterales con este intervalo de administración.⁵ Pero debemos considerar si estas preferencias en encuestas ad hoc en el marco de un estudio clínico se traducen en mayor adhesión en el mundo real. En un estudio francés reciente se analizó la tasa de posesión del medicamento en una cohorte de mujeres mayores de 45 años que habían comenzado tratamiento con un bisfosfonato en 2007. Significativamente más pacientes cumplían con la ingesta del bisfosfonato mensual que con la del semanal (84.5% versus 79.3%).⁶ En mi experiencia, los pacientes muy añosos tienden a olvidar la fecha de la ingesta mensual de la droga, por lo que en ellos es más conveniente la administración semanal.
Se han tratado de identificar factores que predigan una mayor adhesión al tratamiento. En una revisión sistemática de 5 artículos que informaban sobre la adhesión, el factor predictor más importante fue la intervención, es decir visitas periódicas de seguimiento que permiten el encuentro del paciente con su médico o con otro personal sanitario.⁷ Otro trabajo identificó el diagnóstico positivo de la osteoporosis mediante la densitometría ósea y la cuantificación del riesgo futuro de fracturas como un reforzador del cumplimiento con la toma de la medicación prescrita (calcio, vitamina D, terapia de reemplazo estrogénico, raloxifeno o bisfosfonatos).⁸
Es relativamente frecuente que los bisfosfonatos por vía oral causen intolerancia digestiva, cuando no efectos colaterales más serios (esofagitis, gastritis, úlcera).⁹ En estos casos la intervención del médico aconsejando el uso de bisfosfonatos por vía parenteral (ibandronato 3 mg cada 3 meses, o zoledronato 5 mg/año) facilita la continuación del tratamiento sin el riesgo de intolerancia.
El zoledronato anual es un agente muy promisorio en el sentido de promover la adhesión, por la facilidad de su administración (goteo intravenoso de 100 ml en 15 minutos, una sola vez al año).¹⁰ Algunas drogas que se comercializarán en el futuro próximo pueden brindar también esta facilidad, como el denosumab, que permite la autoaplicación subcutánea de dos dosis anuales.¹¹

Bibliografía del artículo
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5. Alvarisqueta A. Ibandronato mensual: una nueva opción terapéutica para la osteoporosis posmenopáusica. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) 2006; disponible en www.siicsalud.com.
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8. Gleeson T, Iversen MD, Avorn J, Brookhart AM, Katz JN, Losina E, May F, Patrick AR, Shrank WH, Solomon DH. Interventions to improve adherence and persistence with osteoporosis medications: a systematic literature review. Osteoporos Int 2009 [Epub ahead of print].
9. Sánchez A. Tratamiento de la osteoporosis. En: Terapéutica clínica (Battagliotti C, Greca A, eds.). Corpus, Rosario, pp. 359-364, 2005.
10. Lewiecki EM. Acido zoledrónico endovenoso para el tratamiento de la osteoporosis. Current Osteoporosis Reports (Septiembre):20-7, 2008.
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