Curtailing Antipsychotic Polypharmacy in a State Institution: Review and Update of a Performance Improvement Intervention

Abstract
A moderate intensity performance improvement initiative at a state psychiatric hospital to reduce antipsychotic polypharmacy was undertaken in November, 2001. The Chief of Psychiatry met with each of 14 psychiatrists, comparing their rates of polypharmacy with that of their peers, and asked all to attempt a 10% decrease in antipsychotic polypharmacy. Polypharmacy fell significantly from 40 percent of patients treated with antipsychotics in November, 2001 to 31 percent in August 2002. Reduced polypharmacy was not related to baseline rates or associated with increased use of other psychotropic medications. Rates of polypharmacy in 2006-2008 appear to have reverted to the 40% range, however. During a period of institutional change, possibly associated with increased clinical acuity, antipsychotic polypharmacy approached 67%. While an only modestly intensive intervention by leadership appeared to reduce polypharmacy in 2001, studies are required to determine whether such efforts can be efficacious under different, more acute clinical conditions.

Key words
antipsychotic polypharmacy, state psychiatric hospital, intervention, restriction

Artículo completo
Introducción

La polifarmacia en psiquiatría es creciente y también se observa respecto de la administración de antipsicóticos. Los índices de polimedicación difieren según el ámbito clínico considerado.^1-5 Los fundamentos de la polifarmacia antipsicótica incluyen mejorar la eficacia del tratamiento en pacientes refractarios, la obtención de un control sintomático rápido, la minimización de los efectos adversos de la primera droga administrada y el tratamiento complementario ante la administración de dosis máximas de una determinada droga.⁶ No obstante, en muchas ocasiones la polimedicación no tiene una justificación adecuada y puede provocar una disminución de la eficacia del tratamiento de algunos pacientes.⁷ La situación mencionada puede resultar de la falta de evaluación regular de los esquemas terapéuticos, de la negativa a afrontar un riesgo de recaídas cuando los pacientes se encuentran estables, del fracaso por completar el abandono progresivo de una droga y de la focalización del tratamiento en un síntoma aislado. Otros motivos de polifarmacia inadecuada incluyen la presión por parte de otros miembros del equipo terapéutico, el rechazo del empleo de clozapina y la cantidad limitada de personal en comparación con el número de pacientes, que favorece la administración de drogas en reemplazo de un tratamiento interpersonal intensivo.^8,9 Diferentes intervenciones, muchas de ellas aplicadas durante la década de 1970, resultaron en cierta medida exitosas para disminuir la polimedicación por parte de los psiquiatras. Dichas intervenciones incluyeron la consulta con un farmacólogo,¹⁰ la divulgación de artículos y videos educativos,¹¹ las evaluaciones efectuadas por colegas^12,13 y el monitoreo informático y la comunicación continuos.^14,15

El fenómeno de la polifarmacia puede ser especialmente frecuente en instituciones públicas para internación, donde muchos pacientes sufren enfermedades mentales crónicas y refractarias y presentan comorbilidades varias.

Como parte de la iniciativa de mejorar el desempeño destinada a disminuir la polimedicación en un hospital estatal del nordeste de Estados Unidos, llevamos a cabo una intervención de baja intensidad para aumentar el nivel de conciencia y reducir las combinaciones innecesarias de antipsicóticos. Evaluamos si la polimedicación disminuía como consecuencia del llamado de atención del psiquiatra tratante por parte del Jefe de Psiquiatría. Además, se brindó un resumen de la información sobre la forma de prescripción de cada psiquiatra en comparación con sus colegas. En el presente artículo se resumen los efectos significativos de dicha intervención informados con anterioridad¹⁶ y se discuten los patrones de polifarmacia observados en la misma institución luego de varios años.


Métodos

Los modos de prescripción inicial en la institución estatal fueron resumidos sobre la base de las órdenes elaboradas por cada psiquiatra en mayo de 2001. Dicho resumen incluyó una comparación entre la cantidad de pacientes que recibían uno, dos o más antipsicóticos y una descripción de la cantidad de psicofármacos no antipsicóticos prescritos. Durante los meses siguientes se realizaron discusiones de casos, consultas con psiquiatras y seminarios de actualización en psicofarmacología. No obstante, en noviembre de 2001 se observó una frecuencia similar de polimedicación antipsicótica. Esto indicó que los datos obtenidos coincidieron con la práctica habitual y que la aplicación del programa educativo tuvo un efecto limitado sobre el modo de prescripción de los profesionales. Luego se implementó una intervención adicional según la cual el nuevo Jefe de Psiquiatría tomó conocimiento del desempeño de cada psiquiatra y comparó la información obtenida entre los colegas en forma confidencial y anónima. Además se comunicó la expectativa general, elaborada según la información disponible y la experiencia clínica, de lograr una disminución mínima de la polimedicación del 10%. También se aseguró al personal que los resultados de esta iniciativa para mejorar su desempeño no influirían sobre la evaluación anual de su labor. Las prescripciones efectuadas por los médicos en agosto de 2002 fueron comparadas con la información obtenida en noviembre de 2001 (pruebas de χ² y de Pearson, todas bilaterales, con el programa SPSS versión 12.0.1). Los análisis realizados fueron aprobados por el Consejo de Revisión Institucional.


Resultados iniciales de la intervención

De acuerdo con la información correspondiente a los 14 psiquiatras integrantes del equipo terapéutico en noviembre de 2001 y agosto de 2002, 50 pacientes recibieron medicación no antipsicótica (población hospitalaria aproximada de 600 pacientes). Los antipsicóticos convencionales fueron prescritos al 53% de los pacientes en noviembre de 2001 y al 46% en agosto de 2002 (la disminución se aproximó a un nivel estadísticamente significativo: χ² = 5.7, df 2, p < 0.06). A aproximadamente el 75% de los pacientes se les prescribieron antipsicóticos atípicos en cada período. Los antipsicóticos prescritos con mayor frecuencia en ambos períodos fueron olanzapina, risperidona y haloperidol (cerca de 1/3 de los pacientes tratados con haloperidol recibió formulaciones de depósito).

La polifarmacia antipsicótica (para el total de los pacientes tratados con antipsicóticos, n = 850) disminuyó desde el 40% en 2001 (el 1.6% recibió prescripción para tres antipsicóticos) hasta el 31% en 2002 (el 1.2% recibió prescripción para tres antipsicóticos; χ² = 8.2, df 1, p < 0.004). La polimedicación "mixta" (administración de al menos un agente atípico combinado con al menos un agente convencional) disminuyó desde el 35.6% en 2001 hasta el 27.4% en 2002 (χ² = 6.4, df 1, p < 0.02). Las combinaciones de antipsicóticos convencionales (1.8% al inicio y 2.2% durante el seguimiento) y antipsicóticos típicos (6.3% al 4.2%) fueron menos frecuentes. Todos los psiquiatras excepto uno disminuyeron el empleo de polifarmacia y el 57% alcanzó el objetivo de al menos un 10% de disminución. No se hallaron datos que indicaran que los psiquiatras que más utilizaban la polimedicación disminuyeran dicha práctica en mayor medida que los que menos la utilizaban al inicio del estudio.¹⁶ La disminución de la polimedicación antipsicótica no se asoció con aumento del empleo de otros psicofármacos (cantidad media de psicofármacos no antipsicóticos 1.9 en noviembre de 2001 y 1.8 en agosto de 2002; t = 1.0, df 13, p = ns).

Se observó una tendencia hacia la falta de disminución de la polifarmacia para los pacientes que recibían formulaciones de depósito. Las únicas drogas administradas en formulaciones de depósito fueron el haloperidol y la flufenazina. La polimedicación de los pacientes tratados o no con agentes de depósito fue 63% y 38%, en noviembre de 2001, y 61% y 30%, en agosto de 2002, respectivamente (disminución significativa para los pacientes que no recibían medicación de depósito (χ² = 5.9, df 1, p < 0.02) pero no para aquellos que la recibían (χ² = 0.05, df 1, p = ns). Este hallazgo sería consecuencia de la falta de disponibilidad para el uso de agentes atípicos de depósito ante la posibilidad de indicar ambos tipos de formulaciones.


Comentarios sobre la intervención

La iniciativa de mejorar el desempeño realizada mediante una intervención de supervisión individualizada de baja intensidad resultó en una disminución significativa pero moderada de la polifarmacia (desde el 40% hasta el 31%). Las consultas y la educación aplicadas con anterioridad no tuvieron efecto sobre la polimedicación. No se aplicaron otras intervenciones desde noviembre de 2001 hasta agosto de 2002 que podrían haber provocado la disminución (por ejemplo, no se realizaron cambios de formularios o restricciones sobre la prescripción de antipsicóticos, cambios en la formación del personal de enfermería o advertencias por parte de los farmacéuticos). Debe destacarse que la estrategia de mejorar el desempeño no incluyó sanciones ni alteración de la condición de anonimato. Sólo se aplicó sobre la base de la comunicación de las expectativas personales del Jefe de Psiquiatría y de la provisión de información individualizada. La estrategia tampoco consistió en la proscripción de combinaciones específicas de drogas ni en la asociación del modo de prescripción con parámetros clínicos específicos. En cambio, ofreció una expectativa general de desempeño (que todos los psiquiatras disminuyan un 10% la utilización de la polifarmacia sin importar el nivel inicial de dicha práctica) sin afectar la responsabilidad y la autoridad de cada psiquiatra para realizar el cambio. El hecho de que no aumentara la prescripción de psicofármacos no antipsicóticos sugiere que los médicos no realizaron una simple adecuación de las clases de drogas para satisfacer la orden de su director. Además, la ausencia de cambios observada entre los pacientes que recibieron prescripción para drogas de depósito sugirió que los médicos evaluaron los fundamentos de la polimedicación en lugar de realizar cambios arbitrarios de su modo de prescribir. El proyecto no se asoció con la aparición de eventos adversos. Esto sugiere que la disminución de la polifarmacia se realizó sin consecuencias negativas, como fue informado con anterioridad.¹⁷

Las limitaciones del presente estudio naturalista incluyen la posibilidad de que la disminución de la polimedicación observada en el hospital se haya relacionado con cambios en la población de pacientes. Esto fue improbable ya que los criterios de admisión y alta hospitalaria no cambiaron significativamente durante los nueve meses de duración del proyecto. El análisis conjunto de la información correspondiente a todos los pacientes tampoco permite determinar si los cambios de la práctica médica se restringieron a los pacientes nuevos. No se evaluaron factores que pudieran exagerar la polifarmacia, como la realización de cambios del esquema terapéutico o la derivación reciente de los pacientes a un psiquiatra nuevo. Tampoco evaluamos los cambios de dosis o de medicamentos "a demanda" en relación con la disminución de la polimedicación.


La polifarmacia antipsicótica seis años después

Desde 2002 se llevaron a cabo escasas intervenciones para evaluar la polimedicación y no se aplicaron restricciones a la prescripción de fármacos. Hubo discusiones periódicas con el personal médico y una iniciativa limitada según la cual el Director Médico anunció la revisión de varios casos (< 10) de polifarmacia "triple" (diciembre de 2005). Varias semanas después de la revisión, la polimedicación triple se abandonaba en todos los casos, excepto dos. Una vez más, esto destaca la eficacia de un simple llamado de atención al médico tratante acerca de la polifarmacia.

Recientemente evaluamos un resumen de la información disponible sobre la polimedicación durante los últimos años. Los índices de polifarmacia antipsicótica retornaron aproximadamente al 40% en 2006 y permanecieron en ese nivel. Los informes trimestrales revelaron índices de 41.2% a 42.7% en 2006. No obstante, en 2007 dichos índices aumentaron desde 43.9% hasta 49.3% y alcanzaron un máximo de 66.7% en la primavera de 2008. Luego disminuyeron moderadamente hasta 57.8%, a principios del verano, y llegaron a 53.8%, en diciembre de 2008.

Los últimos patrones de polifarmacia observados se relacionarían con diversos factores. Aparentemente, los índices cercanos al 40% observados antes de la intervención fueron restablecidos en 2006. Es posible que esto refleje un retorno a los índices "naturales" de nuestro sistema. La tendencia natural de los médicos sería el empleo de un nivel mayor de polimedicación, frecuentemente para evitar un esfuerzo, por ejemplo en respuesta a la demanda de administración de más medicación a los pacientes considerados "resistentes al tratamiento" por parte de otros miembros del equipo terapéutico. En coincidencia, era esperable la disminución del efecto de la intervención realizada en 2001-2002 a medida que transcurrió el tiempo. El efecto de la intervención podría haberse atenuado aun más como consecuencia del recambio (moderado) del personal médico (sólo el 57% de los 14 psiquiatras originales permaneció en el equipo terapéutico durante 2008).

El aumento significativo del índice de polimedicación observado en 2007-2008 alcanzó el 70% y podría ser atribuido a los cambios del entorno clínico que tuvieron lugar durante ese lapso. En el transcurso de los últimos años (2006-2008) se ha puesto énfasis en los abordajes terapéuticos relacionados con el bienestar y la recuperación. Asimismo, tuvo lugar una iniciativa ininterrumpida y exitosa para otorgar el alta hospitalaria a muchos pacientes crónicos. A pesar del aumento de la demanda de admisiones debido a la disminución de la capacidad de algunos servicios de atención comunitaria, la población hospitalaria se logró disminuir desde 650 hasta 550 individuos, aproximadamente. Con el alta de los pacientes crónicos podría esperarse un aumento de los casos agudos debido a la admisión de nuevos pacientes que requieren hospitalización. Esto resultaría en una cantidad mayor de pacientes graves. Más allá del cambio de la población de pacientes, el hospital sufrió un cambio significativo al trasladarse a edificios nuevos ubicados en el mismo terreno tras muchos años de planificación y construcción. Dicho traslado se efectuó a mediados de julio de 2008. Esta situación podría resultar en cierta inestabilidad clínica. El aumento de mayor magnitud de la frecuencia de polifarmacia coincidió con los meses de preparación y espera de la mudanza. Se generaron preocupaciones relacionadas con la incertidumbre sobre la fecha real de la mudanza, la planificación de la redistribución de los pacientes a equipos terapéuticos nuevos y los efectos anticipados de la mudanza sobre los pacientes clínicamente inestables. El retroceso desde los niveles más elevados de polimedicación una vez concretada la mudanza del hospital podría representar la diferencia entre el nivel significativo de preocupación anticipada y la situación real menos grave relacionada con el cambio.


Conclusión y perspectivas futuras

La aplicación de una iniciativa de intensidad moderada orientada a mejorar el desempeño profesional en una institución estatal se asoció con una disminución de la polimedicación antipsicótica por parte de la mayoría de los médicos. Los hallazgos iniciales permiten sugerir que dicha inversión moderada de esfuerzo puede resultar en un cambio significativo. El seguimiento naturalista permitió indicar que, en un ámbito como el nuestro, el nivel inicial de polifarmacia antipsicótica se aproxima al 40%. Dicho índice aparenta estar sujeto, a corto plazo, a cambios moderados favorables o adversos como consecuencia de la alteración de las condiciones clínicas o de la aplicación de iniciativas de mejorar el desempeño. Planeamos evaluar si la aplicación de una intervención similar a la realizada en 2001 tendrá un efecto comparable en la actualidad. Sin embargo, es posible que como consecuencia de los cambios de la población de pacientes, la polimedicación se considere justificada más frecuentemente por los médicos y que la repetición de la intervención no resulte en una reducción comparable del índice de polifarmacia.

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