Different Implementation Methods Change the Impact of Dyspepsia Guidelines on Pharmaceutical Spending

Abstract
It has been demonstrated that different implementation methods are more or less instrumental to the guidelines (GLs)' acceptance in primary care. This study analyzes the effect on drug expenditure of three different methods for implementing the same GLs adopted by three different groups of general practitioners. The investigation was based on: a negotiated, multifaceted implementation method lasting nine months (with financial incentives to complete the program) (Project A); a one-day, peer-led, evidence-based training session in small work groups (Project B); a pre/post-application meeting held by an expert (Project C). For each project, we compared the monthly expenditure on proton pump inhibitors (PPIs) and histamine receptor antagonists (H2RAs) per 1 000 patients registered by participating vs control general practitioners (GPs), before and after implementing the GLs. The 58 GPs involved in Project A reduced their expenditure on PPIs by 26% (4 564 euros vs. 6 201 euros for 222 controls, p = 0.057) and on H2RAs by 30% (954 vs. 1 365 euros; p = 0.026). The 101 GPs enrolled in Project B spent 5 535 euros on PPIs and 556 euros on H2 blockers, as opposed to the 5 732 and 706 euros spent in the same period by 61 GP controls (meaning a saving of 3% for PPI and 21% for H2RAs; p = ns). The 15 GPs joining Project C spent 2 479 euros on PPIs and 1, 258 euros on H2RAs, compared to the 2 215 euros spent on PPIs and 1 524 euros on H2 blockers by 270 GP controls (i.e. with a 12% increase in expenditure for PPI and a 17% reduction for H2RAs; p = ns). Our study suggests that adopting the same GLs on the management of dyspepsia only reduces pharmaceutical spending on anti-ulcer drugs if a multifaceted, negotiated and formally-accepted implementation method is used.

Key words
dyspepsia guidelines, implementation method, pharmaceutical spending, proton pump inhibitors, histamine-2 receptor antagonists

Artículo completo
Introducción

La racionalización de los tratamientos con antiácidos y el control de los gastos comienza a ser un objetivo primario para los servicios nacionales de salud en varios países.

Las directrices para el tratamiento de la dispepsia (DTD) consideran aceptable el uso de drogas antiácidas en pacientes con síntomas recientes (en exacerbaciones de ulcera péptica documentada, para el tratamiento empírico de dispepsia no estudiada, luego de la exclusión de signos de alarma para tumores gastroesofágicos y en pacientes jóvenes), e inhibidores de la bomba de protones (IBP) para la erradicación de Helicobacter pylori, como profilaxis de gastropatías relacionadas con el uso de antiinflamatorios no esteroides y en el reflujo gastroesofágico.¹ Se demostró, sin embargo, que aproximadamente el 46% de los pacientes toman estos fármacos contrariando las DPD y que esta medicación no es prescrita de manera uniforme para el manejo de pacientes con dispepsia en centros de atención primaria y secundaria.^2,3

Debido a que en muchos países los gastos en drogas antiulcerosas son elevados para los servicios de salud⁴ se han adoptado estrategias nacionales para contenerlos mediante regulaciones y la implementación de varias directrices (realizadas por comités nacionales e internacionales) que integran el uso de estos en un programa racional y efectivo para el manejo de los pacientes con dispepsia.

Hay informes sobre diferentes métodos que influyen en las prescripciones, con resultados que van desde un incremento paradójico a una reducción de un 17% en los gastos en un sistema que involucra de manera directa a los pacientes en la utilización de drogas antiulcerosas.^5,6 Un estudio en especial, sobre un programa local de gobierno para mejorar el uso de IBP, registró una reducción del 80% en todas las prescripciones de estas drogas.⁷

Por lo tanto resulta imperativo identificar las mejores estrategias para reducir el número de prescripciones inadecuadas de estas drogas. La experiencia demuestra que para que las acciones que racionalizan las conductas prescriptivas (en especial en el sector de atención primaria) sean eficaces, se debe prever un proceso complejo de negociaciones y ser formalmente aceptadas por los médicos generalistas (MG).^8,9

La implementación de pautas puede generar costos por sí misma o resultar demasiado compleja y consumir tiempo. Los intentos de contener costos indirectos han llevado a la adopción de diferentes estrategias, que se apoyaron en técnicas tales como la difusión pasiva (por ejemplo la distribución de folletos), reuniones de consenso y de retroalimentación de las intervenciones. La extensa literatura sobre la implementación de pautas está principalmente basada en entrevistas y en la creación de escenarios clínicos experimentales u observaciones cualitativas, más que en modelos que evalúan la práctica clínica habitual de MG y pueden brindar información sobre prescripciones reales.^10,11

Una revisión sistemática reciente mostró la falta de evidencia clara sobre cuáles estrategias tienen una mejor relación costo-eficacia para reducir los gastos en drogas para el tratamiento de úlceras debido a la falta de estudios comparativos de la manera de implementar las directrices.¹²

El objetivo de nuestro estudio fue evaluar el impacto de tres formas diferentes de implementar las DPD sobre los gastos estimados en drogas antiácidas. Se usó un diseño de preintervención y posintervención, en un escenario del “mundo real” de cuidados de atención primaria, y los gastos fueron calculados sobre la base de la información centralizada en prescripciones de drogas antiácidas. Los métodos comparados diferían en términos del compromiso de los MG para implementar las pautas. El primer método se basaba en un programa estructurado y negociado para mejorar la calidad de las prescripciones en atención primaria durante un período de nueve meses; el segundo se apoyaba en una actividad de educación continua llevado adelante en pequeños grupos, de un día de duración, y el tercero consistía en una reunión de preaplicación- posaplicación llevada adelante por un experto.


Material y métodos

Tres grupos de MG pertenecientes a tres distritos de salud pública diferentes de la provincia de Padua (nordeste de Italia) formaron parte de un programa independiente para mejorar la calidad de las prescripciones de drogas antiácidas, mediante el uso de las pautas internacionales propuestas por la European Society for Primary Care Gastroenterology (ESPCG).¹³ Los programas fueron coordinados en diferentes momentos, por el mismo gastroenterólogo, quien es miembro del comité de propuestas de directrices de la ESPCG.

El primer método (proyecto A) involucró 58 MG y consistió en un programa exhaustivo de implementación, en un marco de acuerdos comunes, mediante el método de Thomson.¹⁴ Durante los primeros nueve meses se evaluó el manejo espontáneo de los pacientes dispépticos por parte de los MG, a los que se les señalaban las principales desviaciones de las normas de la ESPCG. Luego se mantuvieron reuniones para discutir e implementar las pautas y se distribuyó un folleto de referencia.

El segundo esquema de implementación (proyecto B) involucró 101 MG, divididos en dos grupos para promover la interacción. Se organizó una reunión de un día, en la cual los MG fueron divididos en grupos y mediante la presentación de un colega se les propuso la aplicación de las pautas a partir de evidencias y simulación de casos clínicos.

El tercer grupo (proyecto C) consistió en 15 MG que concurrieron a reuniones convencionales de preaplicación y pos aplicación, cada una de las cuales duraba una tarde, bajo la forma de una charla dada por un experto en las directrices de la ESPCG.

Supervisamos todos las prescripciones de los MG relativas a antagonistas de los receptores de histamina (ARH₂) e IBP, durante los seis meses antes y después de su participación en el proyecto, mediante la base de datos del centro regional responsable del control de gastos en drogas. Adoptamos la prueba t de Student para comparar los gastos cada mil pacientes registrados por distrito para cada MG que participaba. Utilizamos la prueba de Wilcoxon para datos apareados para analizar la distribución de la información no simétrica. Un valor de p < 0.05 fue considerado significativo. La información fue procesada mediante el paquete estadístico Stata 7.0.


Resultados

La Tabla 1 muestra el tamaño de cada grupo de MG y los pacientes registrados en cada uno de los tres proyectos, durante un período total de 32 meses.







Proyecto A

Se analizó la información sobre la prescripción de 58 MG, que cubrían un total de 82 284 pacientes registrados (media: 1 286 pacientes por MG; intervalo 968-1 500). El grupo control estaba formado por otros 222 MG del mismo distrito sanitario, que estuvieron involucrados en el proyecto y que representaban una población de 250 776 pacientes registrados (media: 1 130 pacientes por MG; intervalo 115-1 800). No encontramos diferencias significativas entre ambos grupos en el período previo al estudio en términos de gastos en prescripciones para IBP (2 941 vs. 2 974 euros; p = 0.84) y ARH₂ (1 225 vs. 1 396 euros; p = 0.31) (Tabla 2).







Durante los nueve meses de la investigación observamos un incremento general en los gastos de IBP, pero los costos globales en los que incurrieron los MG participantes, por cada 1 000 pacientes registrados eran 26% más bajos que los de los MG del grupo control, y la diferencia mostró una significación fronteriza (4 564 vs. 6 201 euros; p = 0.057).

Se encontró una tendencia opuesta (es decir una reducción general) en los gastos en ARH₂ en el mismo período. Nuevamente, los MG que participaron tuvieron un gasto significativamente menor (30%) que el grupo control (954 vs. 1 365 euros; p = 0.026).


Proyecto B

Los 101 MG que participaron contaban con una población de 127 250 adultos (con una media de 1 260 pacientes registrados para cada MG; intervalo 215-1 740). El grupo control consistía en 61 MG del mismo distrito de salud con 71 261 pacientes en total (media: 1 168 por MG; intervalo 22-1 654). Los gastos en IBP y en ARH₂ no diferían de manera significativa entre los dos grupos en el período previo al estudio (5 001 vs. 5 182 euros [p = 0.77] y 826 vs. 968 euros [p = 0.30], respectivamente). Luego de la implementación del programa de pautas, el gasto medio en IBP del grupo control se incrementó un 10.6% y se observó una tendencia creciente en el grupo participante, sin diferencias significativas entre ambos (p = 0.68). Los gastos en ARH₂ de los 101 MG que participaron se redujeron en un 32.6%, mientras que en el grupo control tuvo una disminución del 27% (556 vs. 706 euros, p = 0.14).


Proyecto C

Los 15 MG que participaron tenían 19 470 pacientes registrados en total (media: 1 298 por MG; intervalo 968-1 500) y fueron comparados con todos los otros MG en el distrito de salud pública local (que representaban una población de 280 077 pacientes).

No surgieron diferencias entre los MG que participaron y los del grupo control en los gastos en IBP antes de la aplicación de las pautas (1 975 versus 1 976 euros; p = 0.65); luego, los gastos del grupo participante se incrementaron a 2 479 euros y en el de todos los otros MG a 2 215 euros (+ 12%), sin diferencias significativas entre ambos grupos (p = 0.86).

Los gastos en ARH₂ antes del estudio eran de 1 249 y de 1 603 euros para el grupo participante y para los controles, respectivamente; luego los MG participantes gastaron un poco más que los otros, pero la diferencia no fue significativa (1 258 versus 1 524 euros; p = 0.28).


Discusión

Para comprobar la eficacia de las pautas en la contención de gastos farmacéuticos analizamos tres estrategias para la implementación de pautas para el manejo racional del paciente dispéptico en la atención primaria. Nuestros resultados sugieren que se pueden lograr ahorros sustanciales cuando se adopta un método integral, pero que consume tiempo. Luego de completar los tres proyectos implementados, observamos una tendencia (sin significación estadística) entre los MG que participaron en dos de los tres esquemas para reducir sus prescripciones de IBP y ARH₂, en comparación con los colegas de los grupos control.

El impacto de las pautas en la salud pública puede ser analizado de varias maneras. El efecto que puede tener la implementación de las directrices que elegimos sobre otras acciones de los MG, tales como las derivaciones para realizar endoscopias, o pruebas de erradicación de H. pylori, ha sido informado en otra publicación.¹⁵ El impacto económico en términos de ahorro en las prescripciones era esperable debido a que las directrices de la ESPCG prevén el uso a corto plazo de drogas antiulcerosas sólo para el manejo de la dispepsia funcional no diagnosticada, para luego ser reemplazada por el tratamiento de erradicación para la dispepsia ulcerosa. Se eligieron las directrices de la ESPCG para nuestro estudio porque la meta era racionalizar el uso de IBP y de bloqueantes H₂ (luego de descartar la enfermedad por reflujo gastroesofágico, para la cual son principalmente prescritos los IBP).

Una debilidad de nuestro estudio radicó en que los tres proyectos fueron implementados en diferentes momentos y mostraron distintas tendencias generales en los gastos de las drogas involucradas. Para resolver este problema comparamos cada grupo de cada proyecto con un grupo control de MG de la misma área geográfica, y se consideraron los mismos períodos preimplementación y posimplementación de los proyectos.

No realizamos análisis de grupo ni comparaciones directas de los tres proyectos (que no era posible) para la evaluación estadística, pero fuimos cuidadosos para mantener las variables de estudio. Al utilizar el mismo interlocutor para los tres proyectos, por ejemplo, evitamos cualquier desvío debido a potenciales interrelaciones personales entre los participantes. En lugar de utilizar un diseño de investigación experimental o cualitativa, evaluamos los gastos mediante la base de datos centralizada que examina la conducta prescriptiva de los MG.

Se postularon muchas teorías sobre el mejor modo de asegurar la adopción de pautas, pero pocos estudios han comparado diferentes métodos de difusión. La elección de las tácticas utilizadas en nuestra investigación parece aceptable porque demostró que una conferencia breve dada por un líder de opinión reconocido localmente (como en el proyecto C) puede ser de utilidad,¹⁶ y que el manejo cuidadoso de la relación maestro-alumno (como en el proyecto B) puede dar resultados positivos en el entrenamiento médico.¹⁷ A la inversa, entre los métodos a ser comparados no se consideró un esquema computarizado para la toma de decisiones porque demostró tener escaso valor debido a la especificidad de los casos clínicos individuales.¹⁸

Los métodos más frecuentemente usados para promover la implementación de directrices están basados en reuniones entre expertos y MG, donde se utilizan varios métodos de interrelación. En nuestra experiencia, una reunión simple cara a cara demostró escasa eficacia para modificar los gastos en drogas. La estrategia que incluye un proceso de negociación es el método que se ha informado como más efectivo.^20,21 Demostramos que la aplicación de esa metodología a las directrices de la ESPCG para la dispepsia produjo un ahorro de alrededor del 26% en IBP y del 30% para drogas ARH₂ por cada mil pacientes registrados de cada MG involucrado en la investigación.

O’Connor sostuvo que la publicación de pautas para dispepsia no asegura de manera automática un manejo óptimo y que se requieren medidas educativas continuas, y que éstas probablemente sean el factor más influyente para la aplicación de las pautas.²² Incluso, los MG tienden a resistirse a adoptar las pautas porque las perciben como una amenaza a la relación médico-paciente y por las repercusiones legales resultantes de la difusión de una conducta estandarizada.²³ Esto puede haber sucedido también en nuestra investigación.

Brevemente, nuestro estudio demostró que se puede lograr la reducción en los gastos farmacéuticos en drogas antiulcerosas (que puede interesar a muchos agentes nacionales de salud pública) si las directrices de la ESPCG para el manejo de la dispepsia y de la infección por H. pylori son implementadas con la fuerza de un estrategia negociada y formalmente aceptada; por el contrario, esos resultados son improbables de lograr si se utilizan otros métodos de difusión más simples y de corta duración.

Bibliografía del artículo
1. NICE. Management of dyspepsia in adults in primary care. Clinical Guidelines 2005, nice.org.uk/cg027.
2. Krol N, Spies Th, Van Balen J, Hartman J, Wensing M, Grol R. Managing dyspepsia in general practice: an observational study. Quality in Primary Care 11:173-80, 2003.
3. Pham CQ, Bostwick TR, Knauf KS. Acid suppressive therapy use in an inpatient internal medicine service. Ann Pharmacother 40:1261-66, 2006.
4. Quartero AO, Smeets HM, de Wit NJ. Trends and determinants of pharmacotherapy for dyspepsia: analysis of 3 years prescription data in the Netherlands. Scand J Gastroenterol 38:676-7, 2003.
5. Bainat G, Sibbald B, Thompson D, Summerton C, Hann M, Talbot S. Modifying dyspepsia management in primary care: a cluster randomised controlled trial of educational outreach compared with passive guideline dissemination. Br J Gen Pract 53:94-100, 2003.
6. Krol N, Wensing M, Haaijer-Ruskamp F et al. Patient directed strategy to reduce prescribing for patients with dyspepsia in general practice: a randomized trial. Aliment Pharmacol Ther 19:917-22, 2004.
7. Bursey F, Crowley M, James C. Turner CJ. Cost analysis of a provincial drug program to guide the treatment of upper gastrointestinal disorders. CMAJ 162:817-23, 2000.
8. Lewis S. Paradox, process and perception: the role of organizations in clinical practice guidelines development. Can Med Assoc J 153:1073-7, 1995.
9. Wensing M, Van der Weijden T, Grol R. Implementing guidelines and innovations in general practice: which interventions are effective? Br J Gen Pract 48:991-7, 1998.
10. Kirwan J. Use of guidelines should be evaluated in randomised controlled trials. BMJ 319: 643, 1999.
11. Rogers S, Humphrey C, Nazareth I, Lister S, Tomlin Z, Haines A. Designing trials of interventions to change professional practice in primary care: lessons from an exploratory study of two change strategies. BMJ 320:1580-4, 2000.
12. Smeets HM, Hoes AW, De Wit N. Effectiveness and cost of implementation strategies to reduce acid suppressive drug prescriptions: a systematic review. BMC Health Services Research 7:177, 2007.
13. Rubin G, Meineche-Schmidt V, Roberts A, De Wit N. The use of consensus to develop guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in primary care. European Society for Primary Care Gastroenterology. Fam Pract 17:S21-6, 2000.
14. Thomson R, Lavender M, Madhok R. How to ensure that guidelines are effective. BMJ 311:237-42, 1995.
15. Cardin F, Zorzi M, Bovo E et al. Effect of implementation of a dyspepsia and Helicobacter pylori eradication guideline in primary care. Digestion 72:1-7, 2005.
16. Soumerai SB, Avorn J. Principles of educational outreach (academic detailing) to improve clinical decision making. JAMA 263:549-56, 1990.
17. Onion CW, Bartzokas CA. Changing attitudes to infection management in primary care: a controlled trial of active versus passive guidelines implementation strategies. Fam Pract 15:99-104, 1998.
18. Eccles M, Mc Coll E, Steen N, et al. Effect of computerised evidence based guidelines on management of asthma and angina in adults in primary care: cluster randomised controlled trial. BMJ 325:941-4, 2002.
19. O'Brien T, Freemantle N, Oxman AD, Wolf F, Davis DA, Herrin J. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2:CD003030, 2001.
20. Greco PJ, Eisenberg JM. Changing physicians' practices. N Engl J Med 329:1271-4, 1993.
21. Browman GP, Levine MN, Mohide EA, et al. The practice guideline development cycle: a conceptual tool for practice guidelines development and implementation. J Clin Oncol 13:502-12, 1995.
22. O'Connor HJ. Helicobacter pylori and dyspepsia: physicians' attitudes, clinical practice, and prescribing habits. Aliment Pharmacol Ther 16:487-96, 2002.
23. Hurwitz B. Legal and political considerations of clinical practice guidelines. BMJ 318:661-4, 1999.