Artículo completo
Introducción

El ataque cerebral agudo (ACA) constituye un problema importante de salud pública, dada su incidencia, mortalidad, déficit de calidad de vida, alta dependencia familiar por sus secuelas permanentes y el elevado costo sanitario que conlleva su atención.¹ Se ha estimado que en 2005 los ACA –que han producido 5.7 millones de muertes en el mundo y para 2015 se esperan otros 6.5 millones– podrían afectar a más de 18 millones de personas. El 87% de estas defunciones afectan a los países de bajo y medio nivel económico.^2,3 Si se comparan las tasas de mortalidad ajustadas por edad en los diferentes países occidentales, se observa que España ocupa una posición intermedia a baja.^4,5 Algunos datos apuntan, además, que esta enfermedad aumentará progresivamente en la población a nivel mundial durante el próximo decenio, como lógica consecuencia de la mayor longevidad y los cambios en los hábitos de vida, que incrementan los factores de riesgo. En cuanto a los costos originados en la atención del ACA, éstos varían según el tipo de ictus, la intensidad de los recursos diagnósticos y terapéuticos empleados y la estadía hospitalaria. El costo de la hospitalización por ictus fue estimado en distintos hospitales españoles. La Administración Sanitaria cifró en un Real Decreto el costo del GDR 014, la mayoría de ictus no transitorio (2002) en 3.047 euros por episodio.⁶
En los últimos años una serie de avances han modificado la historia natural y el pesimismo que su tratamiento implicaba. Entre estos avances cabe destacar la fibrinólisis intravenosa (FI). Actualmente, existen pruebas definitivas del beneficio de la FI en el ictus isquémico^7-10 cuando se aplica en las primeras tres horas del inicio de los síntomas; la mayor eficacia terapéutica se relaciona con la precocidad en el inicio del tratamiento. Un reciente estudio (ECASS III) publicado demostró que la infusión intravenosa de rt-PA mantiene su eficacia hasta cuatro horas y media después de iniciarse el ACA, sin aumento significativo de la tasa de mortalidad o hemorragia cerebral sintomática, en comparación con la infusión en las tres primeras horas.¹¹ No obstante, el factor tiempo persiste como el elemento clave para salvar el mayor número de neuronas posible con los recursos terapéuticos actualmente existentes.
Sin embargo, a pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años para extender el tratamiento temprano y con ello la FI, el número de pacientes que se beneficiarían de esta terapéutica es aun mundialmente bajo.^12,13 En 2005, el registro europeo SITS-MOST mostró que solamente el 1%-2% de los pacientes con ictus recibió fibrinólisis en menos de tres horas en los centros españoles. Las causas son múltiples, conocidas y han sido analizadas en el contexto de cada organización, destacándose entre ellas las siguientes: a) no reconocimiento por parte de ciudadanos y profesionales del ictus como emergencia médica; b) desconocimiento por parte de la población de los signos y síntomas iniciales del ictus; c) carencia de una prueba altamente sensible y específica como el ECG o las enzimas en el infarto de miocardio; d) falta de coordinación de los servicios de salud para acortar el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el inicio de la terapia; e) temor por parte de los profesionales de las áreas de urgencias de aplicar la terapéutica por el riesgo de hemorragias cerebrales; f) falta de entrenamiento de los profesionales en el manejo agudo del ictus.
Por ello se reconoce la necesidad de continuar el desarrollo de estrategias encaminadas a acortar los tiempos e incrementar el número de pacientes que puedan beneficiarse tanto de la FI como de las restantes medidas que en los últimos años han demostrado su utilidad para disminuir la mortalidad y las secuelas permanentes. Para la ejecución de los programas de actuación en el ictus y la gestión de estos márgenes de tiempo, es necesaria la participación de los sistemas públicos de salud activando y coordinando todo el sistema de salud disponible. La experiencia demuestra que una activa participación en los países avanzados, entre los que se encuentra España, podría reducir en un 4% anual la mortalidad entre pacientes de 60 a 69 años.¹⁴
En consonancia con esta idea, de dar respuesta, en el conjunto de la comunidad y en el menor tiempo posible, al grave problema del ACA, la sanidad pública en Andalucía desarrolló, hace cinco años, dentro del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias, una iniciativa multidisciplinaria denominada Plan Andaluz de Ataque Cerebral Agudo (PLACA). Desde su inicio este plan buscó la participación y cooperación de profesionales y organismos científicos. Se creó un grupo central de trabajo de expertos, para no sólo poner al día las medidas actuales y futuras terapéuticas efectivas, basadas en evidencia científica, sino también asesorar en la organización y planificación de la respuesta operativa, con los recursos asistenciales existentes.¹⁵
El presente artículo muestra las líneas estratégicas de actuación en los últimos tres años, los avances realizados y sus resultados actuales y las actuaciones futuras del plan PLACA.



Evolución del proyecto PLACA

Durante los últimos tres años se ha desarrollado el siguiente plan de actuación en los siguientes apartados.



Actuación a nivel de la autoridad de salud

La dirección del Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias consideró prioritario realizar la presentación y los objetivos del plan para el ictus a los órganos directivos del Servicio Andaluz de Salud (SAS), con el fin de crear las bases de participación y coordinación asistencial necesaria en la red hospitalaria y extrahospitalaria. Esta iniciativa ha conseguido dos resultados muy importantes en la evolución del plan: en primer lugar, lograr que la activación del código ictus en los hospitales forme parte de los contratos programas que anualmente se realizan entre el SAS y las gerencias hospitalarias. Así, en los objetivos institucionales de 2007-2008 se ha ido introduciendo progresivamente este valor, para conseguir en el menor tiempo posible una activación del 100%. En segundo lugar, informar detenidamente a los directores de áreas sanitarias y hospitales de la situación actualizada del proyecto PLACA. Además, se trata también con esta información que los gestores trasladen a los servicios y profesionales de las distintas especialidades estos objetivos, cuyo cumplimiento se valora a través de los compromisos asistenciales firmados anualmente entre las direcciones y las jefaturas de servicio. En este aspecto, todo documento o avance de actuación se ha dirigido en primer lugar a las áreas asistenciales más relacionadas con el ictus, consiguiéndose que en los últimos dos años se considere este apartado en los objetivos de los Servicios de Cuidados Críticos y Urgencias.



Actuación con el grupo de trabajo

Con el asesoramiento de este grupo de trabajo, las líneas operativas que se han desarrollado hasta la actualidad son las siguientes: divulgación y documentación a centros sanitarios, formación profesional, telemedicina y recolección de datos y medidas preventivas y de información a la población.



Divulgación y documentación. El grupo de trabajo consideró prioritario realizar conjuntamente una documentación básica con tres apartados importantes: objetivos del proyecto; plan de realización, con los protocolos de actuación y activación del código ictus, y medidas de información dirigidas a la población.
Para ello, se elaboró un manual explicativo de los fines del proyecto y de todas las actuaciones sanitarias a emprender por los profesionales de los distintos niveles asistenciales, desde el momento en que un ciudadano o un profesional alerte sobre la posibilidad de un ACA. Asimismo, para simplificar la información se publicó un tríptico que recoge las actuaciones y medidas esenciales. Para información y recordatorio a la población general y profesionales, se confeccionó un cartel, expuesto en las áreas de urgencias y zonas más visitadas de hospitales y centros de atención primaria, en el que se exponen abreviadamente los signos de alerta de un ictus y las primeras medidas a adoptar. Hasta la fecha se han distribuido 10 000 ejemplares de los libros descritos, por un importe de 8 162 euros y 30 000 carteles y trípticos del organigrama del código ictus incluidos en el libro, en tres formatos diferentes, por un importe de 3 612 euros.
Otro método de divulgación ha sido la presentación en eventos científicos nacionales e internacionales¹⁶ de neurología, cuidados críticos, urgencias, entre otros.



Formación profesional. El aspecto de la formación profesional ha sido dirigido, fundamentalmente, a facultativos implicados en la activación del código ictus y manejo inicial del ACA. Abarca, por tanto, el diagnóstico y selección de los pacientes con un ataque cerebral agudo, clasificación de su prioridad y el plan de actuación coordinada de la activación del código ictus.
Se configuraron dos cursos de formación, modulares y de distinta duración: un curso de actuación inicial sobre el paciente con ACA, dirigido a facultativos de atención primaria, centros de salud y del sistema de emergencias, y otro de actuación avanzada sobre el paciente con ACA, para facultativos del ámbito hospitalario.
Los proyectos de realización a corto plazo se exponen en la Tabla 1. Estos cursos que se ejecutarán hasta 2013 y se financian a través de los fondos europeos FEDER, junto a los presupuestos específicos de formación del gobierno de Andalucía.









Por otra parte, durante 2006-2008 se realizaron cursos de formación en los centros hospitalarios por iniciativa de los propios servicios. Más específicamente, se confeccionó un curso modelo, de diagnóstico y tratamiento del ictus, de alto nivel teórico y práctico, dirigido a diferentes especialidades médicas en relación con esta enfermedad. Es impartido por profesionales de Neurología, Radiología y Medicina Intensiva. Este curso cuenta con el aval del Ministerio de Sanidad y puede obtenerse la acreditación de “experto” en ictus. Desde 2005 se ha difundido su realización a nivel autonómico y nacional, hasta la fecha, más de 500 alumnos recibieron esta formación.



Telemedicina y registro de datos. Una dificultad en el avance en la estrategia del proyecto PLACA es la falta de neurólogos durante las 24 horas en hospitales de la comunidad, a veces, alejados de hospitales de alta complejidad, lo que crea un problema de equidad al privar a parte de la población de este avance terapéutico. Para obviar este escollo, nuestra comunidad está implantando un nuevo servicio asistencial basado en la telemedicina, para la atención a estos pacientes con ictus. En este sentido, en 2007 se diseñó un proyecto en el Hospital Universitario Virgen del Rocío denominado Sistema Integrado de Gestión Avanzada de Tele-Ictus (SIGAT), a semejanza de lo implantado en otros centros europeos (Figura 1). El objetivo principal es completar el diagnóstico de imagen, la exploración clínica mediante la escala NIHSS, y cualquier otro elemento diagnóstico o terapéutico de una estación periférica hospitalaria donde no haya especialistas de neurología durante las 24 horas por un hospital de referencia, donde sí hay neurólogos durante ese lapso. Asimismo, este sistema sirve de registro de datos. De esta forma se trata de actuar con la mayor rapidez en el diagnóstico y tratamiento más adecuado.









Hasta la fecha se han llevado a cabo en este proyecto las fases de análisis, diseño y construcción de la estación clínica de tele-ictus, así como su integración con los sistemas de información clínica existentes del hospital Virgen del Rocío y de los Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud. Actualmente, durante el presente año, se está implantando esta estación clínica en tres hospitales piloto del área sanitaria del entorno (hospital de Osuna, de Río Tinto y San Juan de Dios del Aljarafe), con referencia al hospital central Virgen del Rocío. La financiación del proyecto corre a cargo de fondos europeos (FEDER) para el desarrollo, así como de becas específicas de la comunidad para este tipo de trabajos.
En una fase más avanzada, la expectativa está en el análisis de resultado de este estudio piloto, con la intención, a corto plazo, de implantarlo en toda la red hospitalaria de Andalucía.



Medidas de información a la población. La educación a la población sobre los hábitos de vida y la alimentación es la mejor forma de prevención de la enfermedad vascular, de eficacia similar para el ataque cerebral y cardíaco, y constituyen la base fundamental de los programas públicos de salud de cada país o comunidad. Junto a ello, la educación sobre prevención es la mejor forma, a largo plazo, de preparar a la población contra el aumento significativo que se espera de este azote en la próxima década.
El grupo central de trabajo PLACA consideró las siguientes líneas estratégicas: aumentar la información sobre la importancia del ACA como emergencia sanitaria y educar en las medidas de prevención, y la información adecuada del plan de actuación ante la presentación de casos. Esta estrategia, en dos apartados que se complementan, está diseñada más para asegurar los planes de organización y coordinación asistencial con mayor implantación en el sistema sanitario que para crear expectativas que no pudiesen ser satisfechas con calidad a la demanda generada. El plan de información, prevención y medidas de actuación a gran escala está previsto para 2009. Para ello se están preparando tres niveles de actuación: información escrita en trípticos y folletos explicativos, campaña de divulgación en medios audiovisuales –radio y televisión autonómica– y realización de un video con medidas de prevención de actuación urgente, que incluye aspectos formativos.
Los objetivos y la estrategia de divulgación se presentan en la Tabla 2.









Implantación del código ictus y fibrinólisis

En los últimos tres años, en los casos de ictus isquémico, se llevó a cabo un incremento significativo de los tratamientos trombolíticos con rt-PA en nuestros hospitales. Ello se debe en buena medida a dos hechos: el proyecto PLACA y, también, a la participación de varios hospitales andaluces en el estudio SITS MOST. Un incremento significativo de terapia trombolítica en los hospitales se tiene previsto en los próximos años según se refiere en la Tabla 3.









Discusión

El mayor logro del proyecto PLACA en nuestra comunidad ha sido transformar el ACA en una emergencia médica similar a un síndrome coronario agudo. Para ello, la implicación de nuestro sistema de salud pública ha sido clave y se ha constituido como un elemento importante, aunque no exclusivo, en la organización y coordinación de los esfuerzos, económicos, multidisciplinarios y multiprofesionales, requeridos para mejorar la atención del paciente con ACA. Desde nuestro punto de vista, es difícil conseguir este objetivo, y más aun acortar los tiempos de respuesta con los avances que se produzcan en este campo, sin la participación activa de los sistemas públicos de salud para buscar las alternativas más viables. No obstante lo logrado, queda mucho por realizar en este apartado, y es uno de los desafíos a encarar, puesto que la toma de conciencia sobre el carácter de emergencia del ACA es asimétrica. Posiblemente, es más elevada en el medio urbano que en el rural y mayor entre los profesionales que en la población general. Asimismo, existen diferencias en la atención urgente del ACA que dependen de la especialidad del médico.
El segundo beneficio alcanzado, consecuencia de lo anterior, ha sido la introducción del código ictus en todo el sistema de salud. Al igual que en otras comunidades españolas, en nuestra región se ha demostrado que existe una eficacia progresiva en la mejora de la atención del ACA con la activación del código ictus, con resultados similares al entorno europeo.¹² Este aumento de la activación del código ictus, contemplado en el proyecto PLACA, ha ayudado a incrementar la terapia trombolítica en las áreas de urgencias o de cuidados críticos, que en los dos próximos años esperamos se sitúen en valores cercanos a los estándares óptimos. Este hecho es importante, dada la evidencia acumulada sobre el beneficio de esta terapéutica, evaluando la relación años de vida conseguidos/calidad de vida. Los dos escollos para la ampliación de la FI serían el elevado costo del rt-PA y el corto período de ventana. En cuanto al primero, los estudios de costo-efectividad realizados en diferentes países,¹ señalan que no existe un incremento significativo del gasto con la utilización de los recursos disponibles. Por lo tanto, se trata, teniendo en cuenta las limitaciones de los estudios farmacoeconómicos, de un procedimiento costo-efectivo, dado el bajo número de pacientes necesarios de tratar para conseguir un efecto positivo (NNT 1/7) y el ahorro producido al disminuir la tasa de dependencia. En relación al segundo escollo, la ampliación del período de eficacia y seguridad en la administración del rt-PA a cuatro horas y media supondrá una posibilidad de ampliar el número de pacientes a tratar.
En tercer lugar, se está consiguiendo otro elemento clave considerado en la iniciativa PLACA, el incremento de los programas de prevención e información a la población dentro de los planes de salud de cada región sanitaria.⁶ Como ha sido puesto de relieve, la inversión que obtiene auténticamente el máximo beneficio son los programas de formación profesional, información a familiares y divulgación de las medidas preventivas.¹⁶
No obstante lo conseguido, quedan objetivos por cubrir que fundamentan las razones para continuar en la misma línea estratégica. Estos, ya enunciados, serán continuar la implantación progresiva de la activación del código ictus, con respuesta hospitalaria en las distintas áreas sanitarias de la comunidad andaluza. Aumentar el porcentaje de FI en los pacientes elegibles para ello mediante programas de información continua multimedia a la población, mejor entrenamiento y capacitación de los profesionales y ampliación del uso de la telemedicina en las áreas donde no se disponga de neurólogos durante 24 horas. Implantar un registro continuo del ACA donde se recoja de forma lineal todo el proceso ictus, para valorar los puntos débiles y las oportunidades de mejoras. Finalmente, el incremento en los programas de prevención seguirá siendo el objetivo clave para seguir avanzando en una mejor atención de este problema de salud.

Bibliografía del artículo
1. Patel A, Knapp M, Perez I, Evans A, Kalra L. Alternative strategies for stroke care: cost-effectiveness and cost-utility analyses from a prospective randomized controlled trial. Stroke 35 (1):196-203, 2004.
2. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular disease. Task Force on the European Society of Cardiology On Cardiovascular disease mortality and Morbility Statistics in Europe. Eur Heart J 18:1231-1248, 1997.
3. Olalla MT, Medrano MJ, Sierra MMJ, Almazán J. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en España. Rev Neurol 29:872-878, 1999.
4. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden of cardiovascular disease. Task Force on the European Society of Cardiology On Cardiovascular disease mortality and Morbility Statistics in Europe. Eur Heart J 18:1231-1248, 1997.
5. Olalla MT, Medrano MJ, Sierra MMJ, Almazán J. Mortalidad por enfermedad cerebrovascular en España. Rev Neurol 29:872-878, 1999.
6. Alvarez-Sabín J, Alonso de Leciñana M, Gállego J y cols. Plan de atención sanitaria al ictus. Neurología 21(10):717-726, 2006.
7. Wahlgren N, Ahmed N, Davalos A, Ford GA, Grond M, SITS-MOST investigators et al. Trombólisis con alteplasa en el tratamiento del ictus isquémico agudo en el "Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke Monitoring Study (SITS-MOST): estudio observacional. Lancet 369:275-82, 2007.
8. Adams RJ, Albers G, Alberts MJ, Benavente O, Furie K, Goldstein LB, Gorelick P, Halperin J, Harbaugh R, Johnston SC, Katzan I, Kelly-Hayes M, Kenton EJ, Marks M, Sacco RL, Schwamm LH. Update to the AHA/ASA Recommendations for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack. Stroke 39:1647-1652, 2008.
9. Zarza B, Alonso de Leciñana A, García Barragán N, Díaz Sánchez M, López Sendón JL, Cruz Culebras A, Masjuán J. Influencia de la curva de aprendizaje y del código ictus extrahospitalario en el tratamiento trombolítico del ictus agudo. Neurología 23(6):349-355, 2008.
10. Estella A, Sainz de Baranda A, Moreno E, et al. Alteplase for acute ischemic stroke: 2 years in a community hospital without previous experience in stroke thrombolysis. Critical Care 12(Suppl.2):P127, 2008.
11. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, and others for the ECASS investigator. N Engl J Med 359:1317-29, 2008.
12. Huertas R, Quintana Díaz M, Arenillas J y col. Beneficios clínicos de la implantación de un sistema de atención especializada y urgente del ictus. Med Clin 122(14):528-53, 2004.
13. Müller-Nordhorn J, Binting S, Roll S, Willich SN. An update on regional variation in cardiovascular mortality within Europe. European Heart Journal Advance Access ublished online on February 5, 2008.
14. Langhorne P, Willians BO, Gilchrist W, Howie K. Do stroke units save lives? Lancet 342:395, 1993.
15. Murillo Cabezas F, Jiménez Hernández MD. Grupo PLACA. Iniciativa multidisciplinaria par la mejora de la atención en el ataque cerebrovascular (ictus) en Andalucía: proyecto PLACA. Rev Clin Esp 5:226-229, 2005.
16. Pérez Torres I, Rodríguez Zarallo A, Jiménez Hernández D, Murillo Cabezas F. Activación de un sistema operativo sanitario en Andalucía en los casos de ictus: Codigo Ictus. II International Conference HESCULAEP. Sevilla 25-26 Abril 2006.