Can the Consumption of Benzodiazepines and Cyclopyrrolones be Reduced in General Practice?

Abstract
Background: The global consumption of benzodiazepines (BZ) and cyclopyrrolones (CP) is generally high. This article describes an effective strategy implemented to reduce consumption, while challenging practitioners' ingrained habits and prejudices in this field. Design: The rules implemented were such that a prescription for BZ and CP could only be issued for one month at a time, and only following consultation. The prescription of BZ and CP was introduced to 12 Danish medical practices, comprising 15 medical practitioners and a patient base of approximately 20 800 patients. Findings: Fifteen months after the implementation of the rules, consumption of BZ-anxiolytics were reduced by 44%, CP was reduced by 53% and BZ-hypnotics were reduced by 47% on average. Two General Practices were followed for a further 24 months, and the reduction attained here was 85%, 91% and 83% respectively. During the first three months, only 4 additional consultancies per week per 1 000 patients were required, falling to two additional consultancies after 15 months. Conclusion: It is recommended that these interventions be introduced into the primary care sector. The intervention does not require any major level of supplementary training. The findings of this study can also be of value for decision makers in health systems.

Key words
benzodiazepines, drug addiction, drug abuse, adverse effect, drug prescription

Artículo completo
Introducción
El consumo excesivo de benzodiazepinas (BZ) y ciclopirrolonas (CP) es un problema serio y global. Ha generado mucha atención, pero no se ha encontrado una solución inequívoca.¹ Esta preocupación ha sido bien documentada profesionalmente.¹ En 2003 había 355 000 usuarios de BZ en Dinamarca, el 6.5% de la población, mientras que 225 000 consumían CP, es decir el 4.1%.^2,3 Por ejemplo, en Noruega se informa que el porcentaje combinado de usuarios es del 6,5% de la población, mientras que en España e Irlanda llegan al 18% y 25%, respectivamente.⁴ En muchas regiones del mundo el consumo de BZ y de CP es aun excesivamente alto.^1,4,5 En Dinamarca se estima que el 2% de la población es adicta a estas sustancias, lo que equivale a 100 000 personas.^6,7 Una investigación danesa reveló que cada paciente adicto genera en la región gastos directos e indirectos por un monto de 48 000 euros anuales.⁸ Estos gastos, como también la magnitud de este problema, obviamente atrajeron el interés político.
Con el fin de disminuir el consumo, se han hecho circular códigos de prácticas. En Inglaterra, por ejemplo, el código tiene las mismas reglas que se utilizan en Dinamarca. Estas establecen que el consumo de hipnóticos y ansiolíticos debería restringirse a un período no mayor de unas pocas semanas.^9-11 En Dinamarca, la implementación de esta iniciativa se caracterizó por la apatía de los profesionales de la salud, debido a que consideraban imposible lograr los requerimientos de la circular. La mayoría de los médicos han sido escépticos o han ignorado las circulares. No se introdujo ningún método eficaz para implementar la reducción. La reducción combinada del consumo de BZ y CP en Dinamarca fue de 1.5% en 2004 y de 3.5% en 2005.¹²
El interés en este tema está justificado profesionalmente, dado que estas drogas tienen un tiempo limitado de duración de su eficacia. El efecto hipnótico disminuye luego de unas pocas semanas de adaptación, y en los ansiolíticos el efecto generalmente disminuye luego de unos pocos meses.^1,13,14 Estas sustancias son fuertemente adictivas, con un pronunciado efecto de tolerancia, y generan tanto el riesgo de síntomas físicos como psicológicos.^1,13,14
Por el contrario, se observó una limitada adaptación a los efectos secundarios de las drogas, un factor que persistió durante todo el período de tratamiento.^1,13,14 Los eventos adversos más frecuentes se presentan sobre las funciones intelectuales.^1,13,14 Esto es especialmente observable en los pacientes mayores, que pueden presentar seudodemencia y tendencia a las caídas.^15-17 En estos pacientes las posibilidades de una fractura de cuello de fémur se incrementan en aproximadamente un 100%.^15-17 El 20% muere dentro del primer año de la fractura. Muchos pacientes son adictos en un grado tal que presentan síntomas de abstinencia cuando se intenta reducir la dosis.^6,7,14,18-23 Estos síntomas incluyen reacciones graves como temor, incomodidad, aumento de la actividad onírica, insomnio y melancolía.^6,7,14,18-23 Este puede ser el principal factor que liga a estos pacientes con el consumo de estas drogas.^18,19
En 2004, dos centros de medicina general en la villa danesa de Thyborøn utilizaron unos pocos métodos simples para reducir el consumo de drogas adictivas.^6,7,20,21 La meta era reducir el consumo de acuerdo con los requerimientos oficiales daneses, mientras que de manera simultánea se actualizaba el tratamiento de los pacientes de acuerdo con las regulaciones existentes con el fin de beneficiarlos.⁹ La primera experiencia resultante de esta intervención mostró que era posible en un tiempo de 15 meses reducir el consumo de BZ y de CP en 50% y 75%, respectivamente. Como consecuencia de esta iniciativa, los médicos municipales restantes implementaron la misma metodología simple.^22,23 Los resultados globales de esta intervención municipal son presentados en esta publicación, así como los 3 1/4 años de seguimiento de las dos prácticas iniciales. Además se muestra un estimado de la edad de distribución de los usuarios y los cambios observados en ellos dentro de los grupos.

Material y métodos
Durante el período de la intervención, se obtuvo la información de 12 médicos generalistas de la municipalidad de Lemvig, Dinamarca, de un total de 15, con una base de aproximadamente 20 800 pacientes. Sólo un médico municipal no participó en el proyecto, por lo que los valores de este profesional no están incluidos.
La primera fase de la intervención fue llevada adelante en la villa danesa de Thyborøn, e incluyó dos centros de atención médica (CAM) con aproximadamente 2 300 pacientes.^6,7,20,21 En cooperación con la Unidad Sanitaria del Condado de Ringkjøbing y el secretario de Salud del Condado, los dos CAM aceptaron trabajar, desde el 1 de enero de 2004, de acuerdo con la circular.⁹ Debido a las restricciones geográficas, se inició la intervención con los pacientes que vivían en la villa de Thyborøn (aproximadamente 2/3 de los pacientes) y desde el 1 de enero de 2005 se incluyó a todos los pacientes de ambos CAM.
Las 10 CAM restantes en la municipalidad de Lemvig aceptaron implementar prácticas similares desde el 1 de abril de 2005.
La intervención incluía los grupos N05BA (BZ ansiolíticas: oxazepam, diazepam, lorazepam, clordiazepóxido y alprazolam), N05CF (CP hipnóticas: zopiclona, zaleplon y zolpidem) y también N05CD (BZ hipnóticas: nitrazepam, flunitrazepam y triazolam). El grupo ATC incluía todas las BZ y CP disponibles en Dinamarca con la excepción de BZ utilizadas para el tratamiento de la epilepsia, como el clonazepam.
Se utilizó el sitio de internet del Institut for Rationelt Farmakoterapi (IRF) (www.Ordiprax.dk) para evaluar el consumo de BZ y CP, dado que la información era de libre acceso y cubría el material requerido.²⁴
La información a los médicos incluía:
- La eliminación de prescripciones telefónicas de las drogas BZ y CP.
- La emisión de una prescripción única, luego de la consulta.
- La entrega de medicamentos para un solo mes de consumo.
- Un franco intercambio de opiniones en cada consulta con respecto a los tratamientos requeridos a futuro, como también una posible reducción de los tratamientos por etapas.
Las reglas estaban en concordancia, esencialmente, con las regulaciones sanitarias danesas, pasadas y presentes, en esta área.^9,10 En la Tabla 1 se muestran los principales fundamentos para la reducción. Para apoyar la intervención, se preparó una guía para el paciente y el personal, y un afiche.






Se llevó a cabo una serie de reuniones para implementar la intervención y se informó a la prensa. Esto permitió la difusión del propósito y de la dimensión de la intervención tanto en periódicos locales como nacionales. Además, la intervención tuvo cobertura por parte de la televisión local y nacional.
La prensa contribuyó a una mayor comprensión por parte de los pacientes de los propósitos y alcance de la intervención, así como del contenido de las nuevas regulaciones, que incluía el hecho de que la participación era obligatoria, dado que la intervención estaba de acuerdo con la circular aprobada en ese momento.⁹ La cobertura aseguraba que los pacientes estuvieran bien preparados para la intervención.

Criterios de inclusión
Todos los pacientes de los 12 CAM que utilizaban BZ o CP fueron incluidos, excepto los que sufrían trastornos físicos o psíquicos graves. El número de sujetos excluidos de la intervención es pequeño y no afecta significativamente las conclusiones generales resultantes de este estudio. De hecho, estos pacientes excluidos podrían contribuir a una reducción adicional si fuera posible sustraerlos del consumo de BZ y CP.
El criterio de trastorno físico grave incluye pacientes terminales o aquellos en los que las características de las enfermedades eran tales que la prescripción de estas drogas fue hecha inicialmente por unidades especializadas. En general se consideró pacientes con enfermedad psiquiátrica grave a aquellos en los que el tratamiento había sido supervisado por un psiquiatra. Los pacientes que recibían altas dosis, como también aquellos con antecedentes de haber fracasado en planes de reducción de drogas no fueron automáticamente excluidos a menos que cumplieran los criterios de exclusión.
El tratamiento de los pacientes excluidos de este estudio no se modificó como resultado de este proyecto.
El Servicio Nacional de Salud danés, así como la Asociación Médica del Condado de Ringkjøbing no tuvieron objeciones por el aumento en el número de consultas como resultado de esta investigación.

Centros de atención médica
La reducción en las prescripciones fue descrita de la misma manera: para los centros que participaron en la primera fase de la intervención (centros 01 y 02, villa de Thyborøn), la DDD (dosis diaria definida) por cada mil pacientes propios de los médicos por trimestre calculados después del primer trimestre de 2005 comparada con la DDD media por cada mil pacientes propios de cada profesional durante los cuatro trimestres de 2003. Para los diez centros restantes, el total de DDD por cada mil pacientes propios de cada médico por trimestres del segundo trimestre de 2008 fue comparado con el promedio de DDD por cada mil pacientes propios de cada profesional durante los últimos tres trimestres de 2004. De acuerdo con esos criterios, la reducción de las prescripciones se registró durante un año y tres meses para todos los centros. Cuando se cálculo la reducción promedio para cada médico, se tomó en cuenta el hecho de que un centro involucraba dos profesionales, mientras que otro tenía tres. Estas prácticas fueron sopesadas con ese criterio cuando se realizaron los cálculos. Con el fin de comparar nuestros resultados sobre la base de los nacionales, la información fue estandarizada con respecto al sexo y la edad.






Luego de completar el período de observación se envió un cuestionario. El cuestionario estaba realizado de manera tal que se pudiera dilucidar la carga de la intervención sobre los médicos y los pacientes así como el sistema secundario de tratamiento. Nuestro propósito era, además, evaluar la frecuencia de cambio de médico por parte de los pacientes y, por otra parte, medir la cantidad de quejas de los pacientes. Un cierto número de preguntas fueron evaluadas mediante una escala visual analógica de 1 a 10, donde 1 era el escenario menos problemático imaginable y 10 el más problemático.
Con el fin de calcular la reducción combinada de los centros 01 y 02, los resultados están combinados y los de 2003 comparados con los tres últimos trimestres de 2006 y del primer trimestre de 2007. Se eligió el período de 3 1/4 años debido a que cada médico que no formó parte de la intervención se retiró en el segundo trimestre de 2007. Como resultado de esto, el centro 01 se hizo cargo de aproximadamente 300 pacientes, y el centro 02, de 800 que no habían sido incluidos en la intervención; por lo que los resultados subsiguientes hubieran sido irrelevantes en el contexto de este estudio.
Con el fin de determinar si la reducción en el consumo era significativa, los resultados se analizaron mediante la prueba T de dos colas para las muestras con varianzas desiguales.
La intervención fue implementada de acuerdo con leyes existentes y no fue categorizada como experimental, lo que obvió la necesidad de aprobación por el Danish Biomedical Research Ethics Committee.
La intervención fue llevada adelante con el completo apoyo y cooperación de todos los médicos. El autor de este artículo diseñó la primera fase de la intervención con la cooperación de otros médicos del equipo médico, y la intervención fue originalmente implementada en su práctica general así como una segunda práctica. Más tarde, cuando la intervención se expandió hasta incluir 10 centros fue llevada adelante por el autor en su calidad de Asesor Médico de Midtjylland.

Resultados
Como resultado de esta intervención se observó una clara reducción en el consumo de ansiolíticos (N05BA) e hipnóticos (N05CF y N05CD) en todas los centros de atención médica (CAM) involucrados (Figura 2).






El consumo de ansiolíticos en el grupo BZ (N05BA) se redujo en los CAM entre 15.5% y 56.2%, con una media de reducción de 42.5%. La reducción total en la municipalidad fue 43.6%. Las tasas de consumo no presentaban una distribución uniforme entre las distintas CAM. Las prácticas con los consumos más elevados presentaban unas tasas cuatro veces mayores que los centros de menor consumo. La mayor reducción numérica se observó en los dos centros con las tasas más altas de consumo. El CAM con el menor consumo (CAM 69) mostró una reducción de 40.2%. En los centros 01 y 48 mostraron las mayores: 56.2% y 52.9, respectivamente.






En los centros el consumo de CP (NO5CF) se redujo entre 16.4% y 77.9%, con un promedio de 51.2%. La reducción a nivel municipal fue de 53.2%. Las tasas de consumo tenían una distribución dispar entre los distintos centros. No hubo ninguna correlación entre el nivel de consumo y el nivel de reducción logrado. El centro 31, que se encontraba entre los que tenían las tasas de consumo más elevadas, pudo reducir 63% sus prescripciones, mientras que el centro 23, que se presentaba una de las tasas más bajas, pudo reducir de una manera similar sus prescripciones, un 61%. En los centros 01 y 02 se lograron las mayores reducciones, 77.8% y 77.9%, respectivamente.
El consumo de hipnóticos del grupo BZ ((N05CD) se redujo entre 24.1% y 91.6%, con una reducción media de 50.1%. La reducción total a nivel del municipio fue 47.5%. Nuevamente, las tasas de consumo presentaban una distribución desigual. Los centros con las mayores tasas de consumo eran nueve veces mayores que las de los centros con las tasas más bajas.






La reducción absoluta en las prescripciones de los centros con tasas más elevadas fue de una dimensión similar al número total de prescripciones de los dos centros con las tasas más bajas, antes del inicio de la intervención.
Los 15 profesionales respondieron al cuestionario, los resultados se resumen en la Tabla 2. El incremento en la carga de trabajo individual de los médicos fue mínimo, con 4.1 consultas por mil pacientes registrados al comienzo de la intervención, que cae a 2.1 consultas adicionales luego de 15 meses.






Se informaron algunos pocos síntomas de abstinencia, específicamente inquietud, insomnio, sudoración, temblores y agitación. No hubo informes de síntomas graves como intentos de suicidio o dolor por abstinencia. Los informes no fueron igualmente sistemáticos en todos los centros, y se utilizaron términos como “pocos” o “muchos”. De acuerdo con el cuestionario, la carga adicional de las enfermeras del sistema secundario de atención médica fue mínima o no existió. No se informaron reclamos.

Discusión
Los resultados muestran una reducción entre el 43.6% al 53.2% en el consumo de BZ en todo el municipio, en un extraordinariamente breve lapso. Todos los centros pudieron implementar una reducción en las prescripciones de todos los grupos de drogas incluidas en este proyecto. Las tasas de consumo para los centros individuales presentaron grandes variaciones y en general reflejan la actitud personal de los médicos con respecto de la prescripción de estas drogas. Las características de las prescripciones pueden ser rastreadas a lo largo del tiempo por varias “generaciones de médicos” a pesar de que no cambia el hecho de que son los mismos médicos prescriptores los que tienen la responsabilidad de prescribir estas drogas a sus pacientes.
El cuestionario utilizado en este proyecto está sesgado debido al hecho de que se basa en la memoria de los profesionales más que en los registros reales. Sin embargo, se considera que el cuestionario provee una buena indicación de los pocos problemas y complicaciones que presentó el proyecto. Nunca se cumplieron las peores expectativas de los médicos y la implementación del proyecto fue mucho más fácil de lo que ellos imaginaron. La necesidad de servicios extras fue limitada y no se materializaron efectos secundarios serios.
La intervención descrita en el presente estudio es simple y sólo requiere un esfuerzo mínimo por parte del médico. El paciente en todo momento es el foco de atención y no se realiza ningún cambio sin consultarlo. La consulta mensual es inspiradora tanto pare el paciente como para el profesional y contribuye a mantener la atención sobre temas de medicina adictiva.
La norma del 8 de julio de 2004 introduce las nuevas regulaciones para la prescripción de BZ y CP en Dinamarca, que al igual que las anteriores⁹ mantiene el criterio de que las reevaluaciones para la prescripción de ansiolíticos deberían llevarse adelante luego de cuatro semanas, mientras que la prescripción de hipnóticos debería ser reevaluada al menos cada dos semanas. El punto más significativo de las nuevas regulaciones es que la atención personal para la prescripción puede no realizarse sólo en casos excepcionales. Por lo que estas las simples reglas acá descritas han empezado a ser parte de una intervención a nivel nacional.
El “modelo Thyborøn” de reducción del consumo de BZ y CP se implementó exitosamente a mayor escala en la parte oeste de la región Midtjylland. Las regulaciones fueron introducidas a médicos con una base de 365 000 sujetos, que representan una población estimada de 18 000 pacientes que consumen BZ y CP.^20,21 Las impresiones sobre esta intervención fueron positivas.

Conclusiones
Los resultados obtenidos muestran que reducir a la mitad el consumo de BZ y CP pudo ser llevado a cabo con facilidad en todos las centros, y es muy probable lograr una mayor reducción si el profesional se mantiene centrado en las nuevas prácticas de prescripción y no regresa a las antiguas. Esto puede requerir un mínimo entrenamiento suplementario, así como un esfuerzo limitado, aunque atento, por parte de los médicos. El tiempo extra que se requiere es mínimo y puede adaptarse a cualquier práctica.
Se recomienda que se implementen para la prescripción de BZ y CP unas pocas reglas simples entre los médicos generalistas: colocar posters en las salas de espera y distribuir guías para la prescripción drogas adictivas, junto con la cobertura por parte de la prensa, son esfuerzos que pueden contribuir de manera positiva en proyectos similares.
La meta de este estudio es convencer a los colegas de la práctica general que es fácil y realizable llevar adelante estos tópicos. Es recomendable que estas rutinas sean aplicables sobre las prescripciones de BZ y CP, dado que estas reglas simples tendrán un efecto significativo sobre el consumo. Es especialmente provocativo cuando se descubre que el 80%-90% de las propias prescripciones de estas drogas potencialmente peligrosas es superfluo.
Estos hallazgos también podrían ser de interés para los responsables de la toma de decisiones en los sistemas de salud que preparen nuevas regulaciones para la prescripción de BZ y CP. Esto puede tener especial relevancia cuando vemos que las reglas presentadas en este estudio han sido implementadas a nivel nacional en la guía danesa de julio de 2008.¹⁰

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