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Introducción

La necesidad de disponer de marcadores bioquímicos más tempranos y de mayor especificidad y sensibilidad para detectar lesiones miocárdicas reversibles ha impulsado la continua evaluación de métodos alternativos para estos diagnósticos.^1-4

Se ha propuesto la determinación en plasma o suero de la isoenzima CK MB y de la troponina T (TnT) como posibles marcadores de daño miocárdico.¹ Las concentraciones de troponina T, liberadas en el plasma, se han correlacionado con el tamaño de infarto. El complejo troponina lo forman tres moléculas: C, T e I, asociadas al filamento fino del miocito. Unicamente la troponina T y la troponina I tienen interés en el diagnóstico miocárdico, ya que están codificadas por genes diferentes a los que codifica la proteína en el músculo esquelético.

En estudios realizados se ha observado cómo episodios de isquemia muy breves y que podrían ser equivalentes a episodios de isquemia silente son capaces de ocasionar "aturdimiento" miocárdico cuando son repetidos.^4,5

El infarto agudo de miocardio perioperatorio (IAMP) es uno de los determinantes de la morbilidad y mortalidad posoperatoria en la cirugía cardíaca y es relativamente frecuente. Como consecuencia del mismo proceder quirúrgico los criterios clínicos, electrocardiográficos y enzimáticos clásicos pierden eficacia, por lo cual no pueden ser aplicados de la manera acostumbrada. Se revisa el comportamiento de los marcadores bioquímicos para esta complicación, sus valores y criterios de aplicación en este grupo poblacional particular.^3,6

Uno de los principales determinantes de morbilidad y mortalidad posoperatoria en la cirugía cardíaca es el IAMP. Su prevalencia es del 9.4% en la cirugía cardiovascular en general y del 16.9% en la revascularización miocárdica con puente, con los criterios diagnósticos que se utilizan en nuestro servicio.⁴

Los criterios diagnósticos bioquímicos no son ajenos a las interferencias que produce el acto quirúrgico. En circunstancias normales, los marcadores enzimáticos para el diagnóstico del IAM no constituyen un gran problema. En el contexto de la cirugía cardíaca y especialmente en la de revascularización miocárdica, su interpretación es mucho más difícil, pues además del daño miocárdico que puede ser producido por un proceso isquémico, existe daño miocárdico y no miocárdico secundarios a la manipulación quirúrgica. El simple hecho de ser sometido a una circulación extracorpórea produce un aumento de los marcadores bioquímicos cardíacos. Durante la cirugía de revascularización miocárdica hay liberación de marcadores miocárdicos; esta liberación tiene un significado funcional, estrechamente relacionado con el tiempo de isquemia y refleja la demora en la recuperación de la función ventricular izquierda y del metabolismo oxidativo, o sea, demuestra daño miocárdico que puede ser reversible. Muchos de los marcadores bioquímicos propuestos para detectar el daño miocárdico también son liberados por otras estructuras, como el músculo esquelético.^6-13

Las troponinas están presentes en el miocardio y el músculo esquelético. Es un complejo de proteínas formado por tres subunidades que regulan el proceso contráctil del músculo estriado. La troponina C que liga el Ca⁺⁺, la troponina I (TnI) que regula la interacción actina-miosina y la inhibe, y la troponina T (TnT) que la liga a la tropomiosina. Las isoformas T e I tienen diferente estructura proteica y son específicas del corazón. Ambas han mostrado alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de IAM.

La TnT es una proteína del complejo tropomiosina. En pacientes sin infarto hay un pico sobre las 48 horas. En casos con IAMP el pico máximo tiene lugar 18 horas después de la intervención y al cuarto o quinto día se produce otro pico. Cifras altas en días posteriores corresponden a la liberación de TnT que forma parte de los complejos de tropomiosina que aparecen circulantes sólo cuando hay daño intenso e irreversible de las células miocárdicas. La troponina T predice mortalidad; permanece elevada hasta por 2 semanas. En el mercado existen pruebas cualitativas que también son efectivas en pacientes quirúrgicos.^6,8-25

En pacientes sometidos a trasplante cardíaco, la liberación de TnT no se relaciona con el tiempo de isquemia quirúrgica ni las funciones renal o hepática de los casos. En casos que presentan rechazo grave al trasplante se produce un aumento significativo de la TnT hasta 13 días antes de su detección histológica.^9,13,26-30

La finalidad del presente trabajo es conocer la utilidad de las determinaciones de CK MB y de troponina T para detectar posibles procesos de isquemia miocárdica después de la cirugía cardíaca.


Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo prospectivo de pacientes operados en nuestro cardiocentro en el período comprendido entre mayo de 2006 hasta septiembre de 2008; se les realizó un estudio enzimático de CK MB y troponina T en el posoperatorio de cirugía cardiovascular (CCV) para determinar el comportamiento de estas enzimas en este estadio. El análisis se efectuó en las primeras 6 horas, 12 horas y a las 24 horas de realizado el procedimiento; lo cual permitió lograr el objetivo propuesto. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas, de donde se tomaron las variables a estudiar.

Se completó el formulario diseñado al revisar la totalidad de las historias clínicas en archivo del hospital. Para el análisis de los datos se utilizaron medidas descriptivas de resumen y test de hipótesis de proporciones.

Se confeccionó una base de datos en Microsoft Excel, que fue procesada por medio del paquete estadístico SPSS versión 10.0. Las variables fueron resumidas en tablas y gráficos para su análisis.


Resultados

Durante el estudio de 50 pacientes operados en el Servicio de Cirugía Cardiovascular, 35 eran de sexo masculino y 15 mujeres para un 70% y 30%, respectivamente, como se aprecia en la Figura 1. La edad promedio fue de 59.7 años, con una edad mínima de 34 y una máxima de 75 años (Tabla 1).












De las 50 intervenciones se realizó cirugía de revascularización miocárdica en 27 pacientes (54%); de ellos, 20 (40%) con circulación extracorpórea y 7 (14%) sin circulación extracorpórea. La cirugía valvular se realizó en 21 pacientes (42%), todos con circulación extracorpórea. También se realizaron otras cirugías: una exéresis de un mixoma (2%) y un cierre de una comunicación interauricular (2%) (Figura 2).







El 66% (33 pacientes) tenía en sus antecedentes dos o más factores de riesgo como diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensión arterial, hábito de fumar y obesidad.

El tiempo promedio de circulación extracorpórea fue de 126.5 minutos, mientras que el tiempo de isquemia promedio fue de 91.9 minutos. De los 50 pacientes se halló que 6 de ellos (12%) tuvieron un infarto de miocardio perioperatorio y de ellos sólo 1 (2%) tenía 70 años o más. De los pacientes infartados todos (100%) eran portadores de antecedentes de riesgo (Figura 3).







En el estudio enzimático se encontró que la CK MB se comportó de la siguiente forma: en los pacientes con IAMP en las primeras 6 horas fue de 147.10 ng/ml; a las 12 horas fue de 164.75 ng/ml y a las 24 horas fue de 203.62 ng/ml. En los pacientes sin IAMP fue de 43.65 ng/ml en las primeras 6 horas, 11.06 ng/ml a las 12 horas y 3.50 ng/ml a las 24 horas (Tabla 2).







En el caso de la troponina T el comportamiento fue el siguiente: en los pacientes con IAMP en las primeras 6 horas fue de 3.16 ng/ml ; a las 12 horas fue de 5,97 ng/ml y a las 24 horas, de 9.93 ng/ml. En los pacientes que no tuvieron IAMP fue de 1.509 ng/ml en las primeras 6 horas; 0.089 ng/ml a las 12 horas, y 0.004 ng/ml a las 24 horas (Tabla 3).







Discusión

Con el objetivo de analizar el comportamiento de las enzimas CK MB y troponina T en el posoperatorio de cirugía cardíaca se realizó este trabajo, y se observó que, al igual que en otros estudios revisados, la mayoría de los pacientes operados en cirugía cardíaca pertenecen al sexo masculino.^31-34

En concordancia con la bibliografía revisada, encontramos que la mayor parte de las intervenciones realizadas fueron de revascularización miocárdica.^33,35-39

En esta revisión se halló que el 66% de los pacientes operados tenían dos o más factores de riesgo en sus antecedentes, y que la totalidad de los que presentaron IAMP se encontraban en este grupo; por lo que podemos afirmar que en nuestro estudio los antecedentes de riesgo fueron un factor importante como predictor de IAMP.^32,36,40-43

En nuestro trabajo no existió relación significativa entre el tiempo de isquemia (TI) y el IAMP, ya que ninguno de los pacientes que presentaron esta afección tuvo un TI superior a 100 minutos.^44-46

Los pacientes con IAMP ya desde las primeras horas tuvieron cifras muy elevadas de CK MB, las cuales se incrementaron a las 12 horas. En la evaluación que se realizó a las 24 horas estas cifras se encontraban en valores máximos que sobrepasaron los 200 ng/ml.

No ocurrió así en los pacientes sin IAMP, el estudio de las primeras 6 horas halló valores ligeramente elevados; pero ya desde la muestra de las 12 horas se observó un notable descenso de estos valores, que a las 24 horas mostraban cifras de CK MB totalmente normales.^47-50

En cuanto al comportamiento de la troponina T en los pacientes ocurrió otro tanto; pues en el caso de los pacientes con IAMP en las primeras 6 horas esta enzima se encontraba en niveles altos, que se hicieron superiores a las 12 horas y a las 24 horas.

Respecto de la troponina T en los pacientes sin IAMP vemos que en las primeras horas tenían cifras elevadas que disminuyeron durante las 12 horas siguientes, llegando a ser mínimas a las 24 horas.^45,48,49

Este comportamiento de ambas enzimas coincide con los trabajos consultados y realizados por autores nacionales e internacionales.^{3,14,26,29,32,39,46-51}


Conclusiones

En los pacientes sin IAMP los valores de CK MB y troponina T en el posoperatorio de cirugía cardiaca son decrecientes desde la segunda determinación.

La CK MB y la troponina T en el IAMP se elevan significativamente desde la primera determinación en comparación con los que no presentan IAMP.

La frecuencia de IAMP en cirugía cardiovascular fue del 12%.

Las determinaciones de CK MB y troponina T en el posoperatorio de cirugía cardiovascular permiten detectar procesos de isquemia transitoria o permanente con ausencia o no de necrosis.

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