Autor: Ernesto Germán Cardona-Muñoz Columnista Experto de SIIC Institución: Universidad de Guadalajara Artículos publicados por Ernesto Germán Cardona-Muñoz

Conclusión breve
En las mujeres, la hiperinsulinemia aumenta significativamente la masa ventricular y deteriora la función diastólica del VI en pacientes hipertensos no diabéticos.

Resumen

Introducción: La hiperinsulinemia asociada a hipertensión arterial activa el proceso inflamatorio/reparativo y deteriora la función ventricular. Objetivo: Determinar los efectos de la hiperinsulinemia sobre la masa la ventricular y función diastólica del ventrículo izquierdo (VI) en hombres y mujeres no diabéticos con hipertensión. Método: 52 pacientes con curva de tolerancia a la glucosa normal fueron estratificados según la relación glucosa/insulina (rG/I): Grupo 1, hiperinsulinémico (rG/I < 1.6); Grupo 2, normoinsulinémico (rG/I > 1.6). Se realizó historia clínica, análisis de laboratorio, ECG y ecografía Doppler cardíaca. Resultados: En condición basal no hubo diferencias entre los grupos en cuanto a edad, valores de glucemia y presión arterial, pero sí en los de insulina (32.5 vs. 8.78 mU/ml), masa ventricular (131.6 vs. 92.7 g/m²), fracción de eyección del VI (73.5 vs. 69.3%), índice de masa corporal (31.2 vs. 29 kg/m²), relación E/A mitral (0.92 vs. 1.35), tiempo de relajación isovolumétrica del VI (126.3 vs. 61 ms) y tiempo de hemipresión transmitral (T1/2; 206 vs. 244.4 ms). En las mujeres hiperinsulinémicas se incrementaron más los niveles de insulina a 60' que en los hombres (12.5 vs. 6.7 veces), rG/I de 0.54 vs. 0.99, masa ventricular (61.4 vs. 30.7%), disfunción diastólica del VI (E/A 0.87 vs. 0.93 y T1/2; 191.7 vs. 220.3 ms). Conclusión: La hiperinsulinemia incrementa la masa ventricular y deteriora la función diastólica del VI en pacientes hipertensos no diabéticos, con mayor gravedad en las mujeres.

Palabras clave
hiperinsulinemia, disfunción diastólica, hipertensión arterial sistémica

Clasificación en siicsalud
Artículos originales> Expertos del Mundo>
página www.siicsalud.com/des/expertos.php/101678

Especialidades
Principal: Cardiología, 
Relacionadas: Atención Primaria, Diabetología, Diagnóstico por Laboratorio, Epidemiología, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna, 

Enviar correspondencia a:
Ernesto Germán Cardona-Muñoz, Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, 44320, Guadalajara, México

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimiento: Al M en C Rogelio Troyo Sanromán, del Centro Universitario de Ciencias de la Salud, de la Universidad de Guadalajara, por el análisis estadístico.

Diferencial Impact of Hyperinsulinemia on Diastolic Function and on Left Ventricular Mass in Non-Diabetic, Men and Women with Mild to Moderate Systemic Hypertension

Abstract
Introduction: Hyperinsulinemia associated with systemic hypertension activates pro-inflammatory processes and deteriorates ventricular function. Objective: To determine the effect of hyperinsulinemia on left ventricular mass and function in non-diabetic men and women with systemic hypertension. Methods: 52 patients age 30-65, with a normal glucose tolerance test, were divided in groups according to their glucose/insulin ratio (rG/I): Group 1, hyperinsulinemic (rG/I < 1.6). Group 2, normoinsulinemic (rG/I > 1.6). A complete medical history, lab tests, ECG and a cardiac eco/Doppler were performed. Results: There were no significant differences between groups concerning: age, glucose levels or blood pressure, significant differences were found in insulin levels (32.5 vs. 8.78 mU/ml), ventricular mass (131.6 vs. 92.7 g/m²), left ventricular ejection fraction (LVEF) (73.5% vs. 69.3%), body mass index (31.2 vs. 29), mitral E/A ratio (0.92 vs. 1.35), left ventricular (LV) isovolumetric relaxation time (126.3 vs. 61 ms) and ventricular hemipresion (T1/2; 206 vs. 244.4 ms). Hyperinsulinemic women had greater insulin levels than men at 60' (12.5 vs. 6.7 times), rG/I of (0.54 vs. 0.99), LV mass (61.4% vs. 30.7%) and LV diastolic dysfuntion, E/A (0.87 vs. 0.93) and T1/2 (191.7 vs. 220.3 ms). Conclusions: Hyperinsulinemia increases left ventricular mass and impairs its diastolic function in non-diabetic hypertensive men and women and to a greater extent in women.

Key words
hyperinsulinemia, diastolic dysfunction, systemic arterial hypertension

Artículo completo
Introducción

La hipertensión arterial (HTA) es un problema de salud pública en México y el mundo y es el factor de riesgo más prevalente, ya que afecta al 30.6% de la población adulta en México. La HTA es el factor de riesgo independiente con mayor peso para la enfermedad cardiovascular y su capacidad para producir daño es mayor cuanto más temprana y grave sea su aparición.¹ Produce eventos cardiovasculares en 26% de los hombres y 28% de las mujeres.² Los mecanismos fisiopatológicos de la HTA son múltiples y se relacionan con la obesidad, alteraciones en la respuesta tisular a la insulina, sensibilidad aumentada al sodio, activación del sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina y endotelina,³ que generan hipertrofia y remodelado cardíaco y vascular.⁴

En la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) 2006 de México,⁵ la prevalencia de HTA fue de 30.6% en la población mayor de 20 años, aumentando a más de 50% después de los 60 años. La HTA se asocia frecuentemente con diabetes mellitus (DBT) y su prevalencia en quien padece HTA es más del doble que en la población general.

La DBT le confiere a quien la padece mayor riesgo de padecer eventos cardiovasculares, especialmente en presencia de otras comorbilidades como obesidad e HTA. La asociación de HTA y DBT incrementa en forma significativa el riesgo de padecer disfunción ventricular izquierda, tanto diastólica como sistólica.⁶

La resistencia a la insulina (RI) es una condición nosológica en la que los tejidos responden menos a la insulina,⁷ al requerir mayor liberación de insulina por parte del páncreas ante una misma concentración de glucosa. Para establecer el diagnóstico es necesario medir la concentración sérica de insulina y relacionarla con la concentración de glucosa en un momento determinado, evaluando así la respuesta de la insulina inducida por una carga conocida de glucosa, ya que en su fase inicial, las concentraciones séricas de glucosa durante la prueba de tolerancia a la glucosa son normales,⁸ pero los niveles de insulina se elevan en forma exagerada, produciendo hiperinsulinemia y sus consecuencias, como disfunción endotelial, inflamación y aterosclerosis.⁹ La prevalencia de RI se ha incrementado progresivamente¹⁰ debido al aumento de HTA, obesidad y el sedentarismo propiciados por un modelo de desarrollo y estilo de vida poco saludables.¹¹

El objetivo del presente trabajo es determinar si existen diferencias en la magnitud de los efectos de la hiperinsulinemia sobre la masa ventricular y la función diastólica del ventrículo izquierdo entre hombres y mujeres con HTA leve o moderada sin DBT.


Material y métodos

Pacientes

Se estudiaron 52 pacientes del Hospital General Regional No. 45 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en Guadalajara, México. Veintidós hombres y 30 mujeres con HTA leve o moderada, con edades de 30 a 65 años, no diabéticos, con curva de tolerancia a la glucosa normal, sin tratamiento antihipertensivo durante los 6 meses previos, niveles de creatinina sérica < 1.5 mg/% e índice de masa corporal (IMC) < 35 kg/m².

Los pacientes se estratificaron en dos grupos conforme al valor de la relación glucosa/insulina a los 60’ poscarga oral de 75 g de gulosa (rG/I). El grupo 1 lo integraron 10 hombres y 15 mujeres hiperinsulinémicos con rG/I < 1.6, y grupo 2, 12 hombres y 15 mujeres normoinsulinémicos con rG/I > 1.6. La valoración clínica incluyó medición de la tensión arterial con esfigmomanómetro de mercurio (Tycos), tres veces con intervalos de 5 minutos en cada cita, de acuerdo con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS).¹² Se midieron los niveles séricos de glucosa e insulina, y se realizó electrocardiograma y ecografía Doppler cardíaca.


Medición de glucosa

Se obtuvieron 5 ml de sangre en tubo seco, en as, 60 y 120 minutos después de la carga oral de 75 g de glucosa. Se separó el suero y se procesó con el método automatizado Sincrón-7.


Medición de insulina

Se realizó mediante radioinmunoanálisis a los mismos tiempos que la medición de glucosa. Se tomaron 15 ml de sangre total, se centrifugaron a 2 500 revoluciones por minuto durante 5 minutos, se separó el suero y se almacenó a -80°C. Cuando se procesaron las muestras se tomaron 200 μl de suero problema y otros 200 μl se colocaron en tubo control, se adicionó a cada tubo 1 μl de insulina radiactiva con yodo¹²⁵ (Signet Laboratories Inc. EE.UU.^®). Cada muestra se mezcló e incubó a temperatura ambiente por 18-24 h y se analizó en contador δ (Génesis).


Función ventricular izquierda

Se utilizó un equipo Hewlett Packard 5500 (EE.UU.) con transductor de 2 MHz. Se evaluó la función diastólica del ventrículo izquierdo (VI) con apego a los criterios de la Sociedad Americana de Ecocardiografía considerando la relación de velocidades de la onda E/onda A (onda E/A) del flujo transmitral con Doppler pulsado, el tiempo de hemipresión (T_1/2) del flujo mitral y el tiempo de relajación isovolumétrica del ventrículo izquierdo (TRIVI), expresados en milisegundos (ms); la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FE), expresada en porcentaje, y el índice de masa ventricular izquierda (MVENT), en gramos de masa ventricular izquierda por m² de superficie corporal (g/m²).


Análisis estadístico

Se obtuvieron medidas de tendencia central y de dispersión. Se realizaron pruebas de ANOVA y post hoc de Bonferroni. Se utilizó el programa SPSS para Windows (versión 10, Chicago, IL). Se aceptó como significativa toda diferencia con un valor de p < 0.05. El intervalo de confianza fue de 95%.


Consideraciones éticas

El estudio se apegó a la declaración de Helsinki actualizada en el año 2000 y a las leyes locales y nacionales. Se asignaron números clave de identificación para garantizar la confidencialidad de los pacientes. El protocolo y la forma de consentimiento informado fueron revisados y aprobados por el Comité de Etica e Investigación del Hospital General Regional No. 45 del Instituto Mexicano del Seguro Social y del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara.


Resultados

La Tabla 1 concentra las variables epidemiológicas clínicas y de laboratorio de la población total y las contrasta con los grupos estratificados como hiperinsulinémicos y normoinsulinémicos. Se observan diferencias estadísticamente significativas en los valores de insulina sérica, tanto en ayunas como a los diferentes tiempos luego de la administración oral de glucosa, al igual que en los valores del T_1/2 y la relación de la velocidad de la onda E/A del flujo transmitral evaluados con Doppler pulsado, así como del índice de MVENT, la FE y el IMC.







La Tabla 2 concentra los datos estratificados por sexo para facilitar el análisis del impacto de la hiperinsulinemia sobre las variables clínicas, de laboratorio y ecocardiográficas consideradas. Es destacable que a pesar de que no hubo diferencias significativas en los valores basales de insulina entre hombres y mujeres con normoinsulinemia o con hiperinsulinemia, a los 60 minutos las mujeres estratificadas como hiperinsulinémicas tuvieron mayor liberación de insulina que los hombres hiperinsulinémicos (12.6 vs. 6.7 veces), sin que dicho fenómeno se presentara en los grupos de hombres y mujeres normoinsulinémicos.







De igual forma, las mujeres con hiperinsulinemia tuvieron mayor incremento de MVENT (61.4%) que los hombres (30.7%), lo que se correlacionó con mayor deterioro de la función diastólica del VI entre ellas. La misma tendencia existe en la FE del grupo de mujeres hiperinsulinémicas, al ser mayor del 9.4% respecto de las mujeres normoinsulinémicas (p < 0.001 ANOVA y post hoc de Bonferroni), mientras que en los hombres hiperinsulinémicos sólo es > 2.8% respecto de los normoinsulinémicos, sin diferencias significativas (Figura 1).







Discusión

No existe consenso acerca de los valores de corte de la concentración sérica de insulina para establecer el diagnóstico de hiperinsulinemia, ni tampoco se puede afirmar que el nivel sérico de insulina en ayunas tenga la misma sensibilidad diagnóstica que los valores de insulina obtenidos después del estímulo oral con la carga de glucosa. Trabajos previos de nuestro grupo demuestran que la rG/I > 1.6 a los 60 minutos luego de la carga de glucosa en pacientes no diabéticos con HTA se asocia con mayor grado de hipertrofia ventricular izquierda que en aquellos con rG/I < 1.6,¹³ y que el análisis aislado de la concentración de insulina en ayunas impide detectar oportunamente a quienes se comportan como normoinsulinémicos en ayunas, pero que ante el estímulo de la carga oral de glucosa reaccionan como hiperinsulinémicos. Este grupo presenta mayores alteraciones estructurales y funcionales del VI que los primeros, pero menos que quienes son hiperinsulinémicos en ayunas.¹⁴

Sobre la base de los trabajos descritos, hemos considerado la rG/I a los 60 minutos como el mejor parámetro para la estratificación de los grupos en normoinsulinémico o hiperinsulinémico.

El punto relevante de este trabajo es haber demostrado que no sólo la magnitud de la hiperinsulinemia es diferente en ambos sexos, sino que también existe una consecuencia deletérea de diferente magnitud al compararlos. Aunque otros investigadores han comunicado que las mujeres mexicanas son más hiperinsulinémicas durante el período menstrual, al considerar la glucemia en ayunas.¹⁵ El presente estudio no demuestra diferencias significativas en los valores de insulina en ayunas al comparar hombres y mujeres dentro de los estratos equivalentes (normo o hiper). A pesar de ello, sí existen diferencias muy significativas no sólo en la concentración de insulina luego de la carga de glucosa, sino también en las características estructurales y funcionales del miocardio, al correlacionar el incremento de los niveles de insulina sérica a los 60 minutos luego de la carga de glucosa con la magnitud de la hipertrofia ventricular, que en las mujeres hiperinsulinémicas es 1.99 veces mayor que el obtenido en los hombres hiperinsulinémicos y el porcentaje de incremento en el índice de la MVENT izquierda en las mujeres hiperinsulinémicas comparadas con las no hiperinsulinémicas es el doble del obtenido en el grupo de hombres hiperinsulinémicos vs. normoinsulinémicos (30.7% vs. 61.4%); existe también mayor deterioro de la función diastólica del VI en el grupo con niveles más altos de insulina, aunque no se obtuvo significación estadística. Esto puede deberse al tamaño de la muestra o al hecho de haber incluido pacientes con HTA leve a moderada, cuya magnitud del daño estructural y funcional aún es incipiente.

Existen numerosos mecanismos mediante los cuales la insulina estimula la expresión de protooncogenes y con ello la aparición de hipertrofia ventricular, principalmente por alteraciones en el metabolismo del colágeno, que favorece la fibrosis miocárdica, y posiblemente por este mecanismo se pueda explicar la relación observada entre la hiperinsulinemia, el aumento de la MVENT y el deterioro de la función diastólica con incremento de la FEVI, por el efecto también descrito de la insulina de potenciar la actividad simpática.

Aunque el diseño de presente trabajo no permite establecer relación de causalidad, sí sustenta la hipótesis de asociación entre hiperinsulinemia y afección estructural y funcional del corazón, no dependiente del valor de la presión arterial.

Se requieren otros estudios que permitan demostrar si existe relación de causalidad entre la hiperinsulinemia y las alteraciones morfológicas y funcionales observadas, pero se sientan las bases para evitar hacer dichos estudios sin considerar las diferencias de sexo, ya que el análisis conjunto de ambos puede originar conclusiones erróneas.

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