Autor: Roberto Rodríguez-Jiménez Columnista Experto de SIIC Institución: Hospital Universitario 12 de Octubre Artículos publicados por Roberto Rodríguez-Jiménez

Conclusión breve
Existen disfunciones ejecutivas en adultos con TDAH: alteración en la respuesta de inhibición, en la capacidad de planificación, dificultades en flexibilidad cognitiva y fluidez verbal y dificultades en memoria de trabajo.

Resumen

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) fue considerado un trastorno típico de la infancia, cuya sintomatología remitía al llegar a la edad adulta. Sin embargo, los estudios longitudinales realizados demostraron la persistencia de los síntomas en la edad adulta en un porcentaje elevado de casos (entre 30%-60%). De manera análoga, las disfunciones cognitivas descritas en los niños con TDAH se han encontrado en los pacientes adultos con TDAH. Así, las principales disfunciones ejecutivas encontradas en los pacientes adultos son similares a las encontradas en niños con TDAH: alteración en la respuesta de inhibición, en la capacidad de planificación, dificultades en flexibilidad cognitiva y fluidez verbal y dificultades en memoria de trabajo. Dado que estas alteraciones en las funciones ejecutivas se relacionan con, al menos, parte de la sintomatología que se observa en los adultos con TDAH (como dificultades en la organización y planificación de tareas, hábitos de trabajo ineficientes, dificultades en el control de la impulsividad o problemas académicos y laborales), será de especial importancia aumentar el conocimiento de dichas disfunciones ejecutivas en los pacientes adultos con este trastorno.

Palabras clave
disfunción ejecutiva, trastorno por déficit de atención e hiperactividad, respuesta de inhibición, memoria de trabajo, flexibilidad cognitiva

Clasificación en siicsalud
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Especialidades
Principal: Salud Mental, 
Relacionadas: Atención Primaria, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna, Neurología, 

Enviar correspondencia a:
Roberto Rodríguez-Jiménez, Hospital Universitario 12 de Octubre Pabellón de medicina Comunitaria Servicio de Psiquiatría, 28041, Madrid, España

Patrocinio y reconocimiento
Financiado por el Ministerio de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III, CIBERSAM; y por la Fundación Alicia Koplowitz.

Executive Dysfunctions in Adults with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder

Abstract
Attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD) has traditionally been considered as a childhood disorder, with symptoms that remitted in adulthood. Nevertheless, longitudinal studies have shown the persistence of the symptoms in adulthood in a high percentage of cases (between 30%-60%). Similarly, cognitive dysfunctions described in children with ADHD have also been observed in adults with ADHD. Thus, the main executive dysfunctions found in adult patients mimic those found in children with ADHD: disturbances in response inhibition, in planning abilities, difficulties in cognitive flexibility and verbal fluency, as also in working memory. Given the relationship between these and at least part of the symptoms observed in ADHD (such as difficulties in organising and planning tasks, inefficient working habits, difficulties in impulsivity control, or academic or work problems) it seems especially important to increase the knowledge of those executive dysfunctions in adults with ADHD.

Key words
executive dysfunction, attention deficit hyperactivity disorder, inhibition response, working memory, cognitive flexibility

Artículo completo
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) se inicia en la infancia y comprende, por un lado, síntomas relacionados con dificultades en el mantenimiento de la atención y, por el otro, síntomas de hiperactividad, de impulsividad o de ambas, a niveles considerados inapropiados en relación con lo esperado en función de la edad del sujeto (DSM-IV-TR). Su prevalencia estimada en la población infantil varía entre 2%-7%,^1-4 situándolo como el trastorno psiquiátrico más frecuente en la infancia. Los estudios longitudinales realizados hasta el momento han puesto de manifiesto la persistencia de los síntomas en la edad adulta en un porcentaje elevado de los casos (entre el 30%-60%).^5-7 De esto se deriva una prevalencia del TDAH en la edad adulta de entre 1% y 5% de la población general, este hecho fue confirmado por algunos estudios epidemiológicos.^3,8-14
A pesar de su elevada prevalencia en adultos y de sus consecuencias en la vida diaria de quienes lo padecen, desde meras dificultades de organización diaria, hasta problemas para el mantenimiento de la actividad laboral, relaciones de pareja, conducción peligrosa, problemas académicos o laborales,^11,15,16 se han realizado escasos estudios, en comparación con los llevados a cabo en la población infantil. Las dificultades diagnósticas en la edad adulta (por ejemplo, la necesidad de establecer un diagnóstico retrospectivo) y el hecho de que hasta fechas recientes se mantuviera la idea de que el TDAH dejaba de padecerse una vez que se llegaba al final de la adolescencia han contribuido a este hecho.
En relación con la fisiopatología del TDAH, la mayor parte de los estudios se han realizado en población infantil, habiéndose descrito un patrón de alteración fronto-estriada, que implica estructuras fundamentales en funciones ejecutivas, control de la impulsividad, procesos atencionales y búsqueda de recompensa.^17-29 Este trastorno ha sido menos estudiado en adultos, aunque diferentes trabajos revelan que tanto los niños como los adultos comparten un patrón de rasgos similares, tanto a nivel de sintomatología clínica, comorbilidad, déficit neuropsicológicos y dificultades de la vida diaria.^4,28,30-41
El objetivo del presente trabajo es la revisión de la literatura existente en relación con disfunciones ejecutivas en los adultos con TDAH.



Desarrollo

Alteraciones neuropsicológicas en el TDAH

Las bases neurobiológicas del TDAH no están totalmente esclarecidas.⁴² Pese al énfasis inicial en los déficit atencionales como el componente esencial del trastorno, más recientemente los déficit observados en las funciones ejecutivas se han convertido en el foco de estudio como posible eje en torno del cual se organizan los síntomas observados en el TDAH,⁴³ dada la similitud entre los déficit neuropsicológicos en niños con TDAH y pacientes con daño frontal adquirido.^44-47
Las funciones ejecutivas son consideradas procesos cognitivos superiores que se encargan de optimizar y esquematizar otros procesos cognitivos de menor rango para su adecuado desempeño, lo que permite de este modo el organizar la conducta dirigida a metas, detectar errores en ellas y su modificación en función de la información recibida respecto de dicha conducta.^48,49 Para estos procesos la inhibición de respuesta representa un componente fundamental,^46,50-53 integrante de las funciones ejecutivas,^46,54 y cuya adquisición se realiza de manera progresiva con la edad,^55,56 dando este hecho una explicación del elevado porcentaje de casos de TDAH en los que se observa una disminución de los síntomas de impulsividad e hiperactividad al llegar a la vida adulta (aunque no su completa desaparición).



Abordajes teóricos

Varias explicaciones tratan de abordar las posibles causas del TDAH. De acuerdo con Barkley,^46,52 las alteraciones en los procesos inhibitorios podrían ser consideradas como el déficit central en el TDAH, del cual emergerían los síntomas y déficit cognitivos puestos de manifiesto en estos sujetos. Tres tipos de inhibición son el foco principal de los estudios que toman como base esta teoría: inhibición de la respuesta prepotente (evaluado habitualmente a través de la tarea go/no go), inhibición de la respuesta una vez iniciada la misma (tarea de stop) e inhibición de la interferencia (tarea stroop).
Adicionalmente, se ha propuesto la existencia de una posible doble vía causal por la cual se observarían los síntomas de TDAH: una de ellas implica una disfunción inhibitoria, similar a la explicación aportada por Barkley, mientras que la segunda considera el TDAH como un posible producto de la alteración en el sistema motivacional, quedando caracterizado por una aversión en la demora.⁵⁷ La primera de estas posibles vías implica alteraciones en el córtex prefrontal y los circuitos que conectan esta área con los ganglios basales y el estriado, mientras que el segundo implicaría alteraciones en el sistema de recompensa, especialmente en circuitos ventraestriatales (incluyendo el núcleo accumbens).
Los estudios neuropsicológicos en niños con TDAH revelan déficit en tareas de planificación, como son la Torre de Londres,^58,59 la Torre de Hanoi,^60,61 o los laberintos de Porteus.⁶¹ Consistente con los resultados que muestran dificultades en funciones ejecutivas son los déficit observados durante la realización de tareas de vigilancia como el continuous performance test (CPT), en el que los niños con TDAH comenten un mayor número de errores de omisión (indicador de peor función atencional), así como de errores de comisión (indicador de peor capacidad inhibitoria) que en controles sanos.^61,62 En la misma línea apuntan los déficit manifestados en el mantenimiento de estrategias y planificación medidas con el Wisconsin Card Sorting Test (WCST),^63,64 en pruebas de fluidez verbal como el FAS,⁶⁵ y la alteración en la percepción del tiempo con aversión a la espera.⁶⁶ Dificultades en la memoria de trabajo también han sido observadas en diversos estudios,^4,61,63 así como en la inhibición de la respuesta evaluada a través de la tarea de señal de stop,^50,67,70 y en la inhibición de la interferencia en la tarea stroop,^59,61,71,74 así como en tareas de estimación temporal.⁷⁵



Disfunciones ejecutivas en adultos con TDAH

El número de publicaciones sobre déficit neuropsicológicos en adultos con TDAH es mucho menor que los estudios en población infantil. Las investigaciones de funciones ejecutivas en los adultos con TDAH se podrían dividir en:^59,63 estudios que evalúan la respuesta de inhibición; los que evalúan los déficit en memoria de trabajo y aquellos cuyo foco es la flexibilidad cognitiva, la capacidad de planificación y la fluidez verbal.



Respuesta de inhibición. Como ya se comentó, la respuesta de inhibición puede dividirse en tres elementos: inhibición de la respuesta en marcha, inhibición de la respuesta prepotente e inhibición de la interferencia. Los dos primeros se evalúan de manera habitual a través de las tareas de la señal de stop y go/no go, a pesar de que existen diferencias entre ambas, y que implican áreas cerebrales diferentes,⁷⁶ y la inhibición de la interferencia con la tarea de stroop. Otras pruebas utilizadas para medir la respuesta de inhibición son el CPT, las tareas de priming negativo, y la tarea de orientación visual de Posner.
En la tarea de la señal de stop,⁷⁷ al sujeto se le presenta una tarea principal en la que se requiere una respuesta, y una señal esporádica e impredecible, ante la cual debe inhibir la respuesta a la tarea principal. De esta tarea se obtiene uno de los parámetros más robustos a la hora de evaluar la capacidad de inhibición de respuesta: el tiempo de respuesta a la señal de stop (Stop Signal Reaction Time [SSRT]). Este índice es considerado como una medida de inhibición de respuesta, puesto que representa el tiempo que el sujeto necesita para evitar dar la respuesta que ya se encuentra en marcha, una vez que la señal para hacerlo ha sido presentada. Cuanto más afectados se encuentren los procesos de inhibición, mayor el SSRT; es decir que para que el sujeto sea capaz de inhibir una respuesta que se encuentra en marcha, debe pasar un tiempo muy corto entre el estímulo que dispara la respuesta y el que informa que debe inhibirla.
En relación con controles sanos se han encontrado diferencias significativas en SSRT en sujetos adultos con TDAH, que muestran una inhibición de respuesta más lenta y mayor variabilidad en sus tiempos de reacción.^78-80 Otros estudios han señalado la existencia de una relación entre el grado de alteración en los procesos inhibitorios y el número de síntomas, apoyando de esta manera la teoría de Barkley sobre las dificultades en estos procesos inhibitorios como el núcleo principal del trastorno.⁸¹ Diferentes estudios han mostrado mediante la tarea de la señal de stop, la diferenciación entre sujetos con TDAH y controles sanos, tanto en estudios con niños,^61,70,80 como con adultos.^79,82,83 Algunos trabajos con potenciales evocados (N1, N2 y P300) durante la realización de la tarea de la señal de stop han corroborado estos hallazgos.^49,84-86
Otras tareas que también miden la respuesta de inhibición son la tarea go/no go y la tarea de cambio. En la primera, los sujetos deben dar una respuesta determinada al estímulo diana, ignorando estímulos distractores, los cuales, en el siguiente bloque de ensayo, serán los estímulos diana, mientras que los que previamente eran diana pasan a ser distractores. Los pacientes adultos con TDAH muestran una tendencia a un tiempo de respuesta mayor, al mismo tiempo que existen hallazgos que apoyan alteraciones en los procesos atencionales, con más omisiones a la señal de go pero no diferencias en la respuesta a la señal de no go.⁸⁷
La tarea de cambio (switch task) es parecida a la tarea de la señal de stop, con la diferencia de que cuando se presenta la señal esporádica e impredecible, los sujetos deben no sólo evitar dar la respuesta, sino reemplazarla por otra respuesta diferente. Esto implica una forma más compleja de detención de la respuesta, inhibición de carácter más cognitivo y no puramente motor o de la respuesta prepotente; en adultos con TDAH se encontró un tiempo de respuesta mayor a la señal de cambio.⁸⁶
La tarea stroop⁸⁸ evalúa la inhibición de la interferencia. En la versión más ampliamente utilizada, el sujeto debe leer una lista de palabras, después nombrar una lista de colores, para posteriormente nombrar el color en el que se encuentran escritas las palabras. En este caso, la información que realiza interferencia con la tarea es el contenido semántico de la palabra, que se refiere a un color diferente de aquel en el que está escrita. En el caso de las dos primeras tareas, se realiza la evaluación de una respuesta sumamente automatizada, como es la lectura, respuesta que interfiere en la tercera tarea, en la que el sujeto debe inhibir la información semántica para centrarse en los rasgos físicos (color de la tinta) de la palabra que tiene ante sí. De este modo, se evalúa la capacidad de inhibición de la interferencia cognitiva, en este caso, consistente en la capacidad de inhibir una respuesta sobreaprendida en beneficio de otra menos usual.⁸⁹ En el caso de los adultos con TDAH, se han encontrado diferencias en la interferencia.⁹⁰ Si bien estas diferencias son esperables teóricamente, a nivel práctico el efecto es mucho menor que el esperado,¹ aunque algunos autores señalan que se podría deber a diferencias discriminativas en el subtest color,¹ o bien a otras variables de confusión como menor atención selectiva al color en que está escrito la palabra; insuficiente inhibición de la tendencia a la lectura; mayor tiempo de reacción en la lectura de las palabras o en la denominación de colores.
Marchetta y col.⁹¹ obtuvieron el mismo patrón de resultados con sujetos con TDAH y otros trastornos comórbidos, y los sujetos con TDAH no diagnosticados, mostrando un tiempo significativamente mayor a la hora de leer las tarjetas de color y palabras, lo cual puede ser interpretado como una velocidad de procesamiento más lenta que la exhibida por los controles, y sin diferencias entre los grupos en la puntuación de interferencia. Resultados similares se encuentran en el metanálisis realizado por Boonstra y col.,⁴³ donde la puntuación de interferencia muestra un tamaño del efecto importante (d = 0.89) pero pierde significación tras controlar la puntuación obtenida en la tarjeta de Color. La importancia del control de la puntuación obtenida en el subtest de Interferencia en función de la obtenida en los subtests de Color y Palabras ha sido señalada tanto en niños como en adultos.^43,73
Dados por lo tanto los resultados de los estudios, parece crucial el controlar esta última puntuación en función de las obtenidas en las condiciones Color y Palabras, puesto que parece moderar los resultados obtenidos en la condición de Interferencia, y no todos los estudios lo hacen, aspecto éste a tener en cuenta. Otro problema a la hora de analizar los resultados de dicha tarea es la elevada comorbilidad con trastornos de lectura que existe en el TDAH. De ahí que en muchos estudios más recientes se haya sustituido la versión previamente descrita de la tarea stroop por la tarea Simon o stroop motora, de manera que se controla dicho aspecto, con resultados consistentes que revelan problemas de inhibición cognitiva en niños con TDAH.⁷⁶
Diferentes versiones del Continuous Performance Test (CPT)⁹² han sido desarrolladas.^93-96 En la versión X-CPT el sujeto debe responder en cada ocasión que aparece la letra X, inhibiendo cualquier otro tipo de respuesta ante otras letras. En otra de las versiones, una de las más utilizadas, los sujetos reciben la instrucción de responder tan rápidamente como puedan a la letra A, pero sólo en el caso de que aparezca precedida de la letra X. Como variables principales se consideran los errores de omisión (interpretados como índices de inatención), los errores de comisión (considerados índices de impulsividad y capacidad inhibitoria), y el tiempo de reacción.⁹⁷ En los estudios con niños con TDAH se ha encontrado un mayor número de errores de omisión y comisión que en sujetos controles, resultados que son corroborados en adultos con TDAH,^98-101 así como a través de estudios metanalíticos.^43,90 Al igual que en otras tareas, la mayor variabilidad individual en los Tiempos de Reacción es un hallazgo habitual, que es interpretado como una fluctuación de la velocidad de procesamiento durante la realización de la tarea.¹⁰²
Otra tipo de tareas que evalúan capacidad inhibitoria de carácter más cognitivo son las tareas de priming negativo, en las que el sujeto recibe la instrucción de no prestar atención a un estímulo determinado durante una secuencia de ensayos, para posteriormente recibir la instrucción contraria, debiendo dar respuesta ante la presencia de aquellos estímulos que previamente debía ignorar. Habitualmente se observa un incremento del tiempo de respuesta, que se interpreta como la consecuencia del mantenimiento de la respuesta de inhibición de dicho estímulo a pesar de la instrucción recibida. En adultos con TDAH se observa que dicho efecto es menor o desaparece,¹⁰⁰ y se lo interpreta como una consecuencia de las dificultades de inhibición de estos sujetos.
En el test de orientación visual de Posner,¹⁰³ el sujeto debe responder ante la aparición de un asterisco, el cual puede hacerlo en cualquiera de las dos mitades en las que está dividida la pantalla, cada una de ellas conteniendo un cuadrado dentro del cual se presenta dicho asterisco. El asterisco se presenta en cada lado en la mitad de los ensayos. En todos los ensayos, antes de cada presentación, aparece una clave (un segundo cuadrado dentro de los ya visibles en la pantalla), que en ocasiones (67%) coincide con aquel en el que aparece posteriormente el asterisco, y en otras no. Estudios que compararon adultos con TDAH frente a controles sanos encontraron que los sujetos con TDAH realizan un mayor número de errores por respuestas impulsivas, es decir que emiten la respuesta tras la presentación de la clave pero antes de la presentación del asterisco.⁹⁹



Memoria de trabajo. Diversos estudios han llamado la atención sobre las dificultades que los pacientes con TDAH experimentan en la memoria de trabajo.¹⁰⁴ Esta es definida como la capacidad de mantener una serie de elementos en la memoria a corto plazo (independientemente de su modalidad: verbal, visual, espacial), realizar una serie de operaciones con ellos, para, finalmente, emitir una respuesta. En ocasiones, se ha planteado la controversia de si estas alteraciones de memoria observadas son secundarias a los problemas de atención que experimentan, dado que es un requisito necesario para la adquisición de material y su posterior retención en la memoria, o pueden ser consideradas parte esencial del trastorno.¹⁰⁵
A través del test de dígitos de la Weschler Adult Intelligence Scale-III (WAIS-III),¹⁰⁶ se ha puesto de manifiesto una discreta mejor ejecución en los sujetos sanos frente a pacientes adultos con TDAH en la puntuación obtenida en “dígitos en sentido inverso”,⁴³ si bien se señala al mismo tiempo la necesidad de corrección en función de la puntuación obtenida en “dígitos directos”. Esto podría considerarse un indicador de la existencia de dificultades en la amplitud de la memoria de trabajo.
Otra tarea ampliamente utilizada para la evaluación de la amplitud de la memoria de trabajo es la tarea n-back, que también permite la evaluación de la capacidad de vigilancia y el procesamiento de información.^107-109 Es una tarea computadorizada en la que se presentan al sujeto letras de manera serial, con una presentación y un intervalo interestímulo variable. El estímulo clave en este caso es variable, puesto que es cualquier letra idéntica a una determinada en función del ensayo en el que se encuentre el sujeto. Así, en “1 back”, el sujeto debe responder ante cualquier letra idéntica a la anterior, en “2 back” a cualquier letra idéntica a la que la ha precedido dos ensayos antes, y así sucesivamente. Valera y col.¹⁰⁷ encontraron cómo al emplear conjuntamente esta tarea con técnicas de imagen cerebral en la evaluación de sujetos con TDAH, se aprecia que, a pesar de no haber diferencias significativas en el rendimiento en la tarea, se observa una disminución en la activación del córtex cerebral derecho, así como del occipital inferior izquierdo y regiones cerebelosas, en comparación con poblaciones normales.
También se han descrito dificultades en la memoria de trabajo espacial. En una de las tareas más empleadas para su evaluación, se presentan al sujeto una serie de cubos que el examinador toca en un orden concreto, que el sujeto debe recordar, y devolver en el mismo orden o en orden inverso (de manera análoga a la tarea de dígitos del WAIS), obteniendo así una puntuación de su amplitud de memoria espacial. En los sujetos adultos con TDAH se encontró que cometen más errores en la realización de la tarea,¹¹⁰ y que además la puntuación obtenida en esta tarea correlaciona con los informes que proporcionan sobre el grado en el que experimentan síntomas de TDAH.¹¹¹



Déficit en tareas de flexibilidad cognitiva, capacidad de planificación, fluidez verbal. El Wisconsin Card Sorting Test (WCST)¹¹² es una de las tareas más empleadas para la evaluación de la flexibilidad cognitiva y capacidad de planificación. La tarea consiste en la presentación al sujeto de cuatro tarjetas (estímulos clave), que contienen un triángulo rojo, dos estrellas verdes, tres cruces amarillas y cuatro círculos azules. El sujeto debe clasificar las tarjetas que el examinador le va entregando en función de tres posibles criterios (color, forma o número), criterios que son modificados a medida que avanza la prueba en función de los aciertos en la respuesta del sujeto. Sin embargo, el sujeto debe ser capaz de encontrar el nuevo criterio organizador gracias al feedback del examinador (“sí” o “no” en función de que la tarjeta esté bien o mal colocada de acuerdo con el criterio vigente en ese momento).

En niños con TDAH se ha observado una peor ejecución que en controles de su edad,^63,64 si bien las diferencias encontradas en los metanálisis son pequeñas.⁶¹ Este resultado es similar al encontrado en adultos con TDAH, quienes también muestran una peor ejecución de la tarea, con un mayor número de errores perseverativos en comparación con controles sanos, además de un incremento de dichos errores a mayor número de síntomas de TDAH.⁸¹ Aun así, no todos los estudios arrojan resultados consistentes respecto del déficit en la ejecución de esta tarea por parte de esta población.^90,101
En tareas de planificación como la Torre de Hanoi,¹¹³ o su variante la Torre de Londres, el sujeto debe, a partir de una serie de elementos (discos o bolas) entregadas al sujeto en una posición, ser capaz de colocarlas en otra posición diferente, teniendo en consideración una serie de restricciones, y realizar la tarea en el menor número de movimientos posibles. En ambas variantes se encontraron diferencias entre sujetos adultos con TDAH y controles.^14,82,87
A través del Trail Making Test (TMT)¹¹⁴ se evalúa la coordinación visomotriz, la velocidad de procesamiento y la atención dividida, la inhibición de la respuesta preponderante en ese momento y la alternancia de respuestas. La parte A consiste en una tarea en la que el sujeto debe unir correlativamente mediante un trazo los números que se encuentran dentro de círculos; mientras que en la parte B dentro de los círculos hay tanto números como letras, que debe unir de manera alternante, en orden ascendente los números y alfabéticamente las letras. De esta manera, se debe realizar la inhibición sucesiva de dos secuencias de respuesta muy automatizadas, lo que implica capacidad de inhibición de respuestas y flexibilidad cognitiva. Para la evaluación de este último componente ejecutivo se resta al tiempo empleado en la parte B el utilizado en la parte A. En adultos con TDAH se encontraron mayores tiempos de realización en ambas partes, aunque de manera más consistente en la B, que en controles sanos.^43,82 En algunos trabajos se han obtenido resultados que señalan la existencia de déficit claros en las funciones ejecutivas evaluadas mediante esta prueba;⁷⁹ así como señalan la existencia de subtipos de pacientes con TDAH que difieren en la ejecución.¹¹⁵ Aunque en la realización de la parte B hay un mayor componente de funciones ejecutivas, se ha señalado una posible mayor sensibilidad de la parte A para diferenciar pacientes con TDAH de los controles sanos,⁹⁰ aunque también existen estudios que no encuentran diferencias, es posible que los resultados obtenidos por los adultos con TDAH puedan encontrarse dentro de los valores considerados normales para la población de referencia.¹⁰¹
Otras pruebas que evalúan control atencional y flexibilidad mental son los test de fluidez verbal. En éstos se pide al sujeto la generación de palabras en función de una clave fonológica (palabras que comienzan por una letra determinada) o semántica (que pertenecen a una categoría concreta). La necesidad de mantener las normas de la tarea (no repetir palabra, no permite variantes flexivas de una palabra ya dicha, cambio en la categoría que es requerida) permite evaluar la capacidad de flexibilidad cognitiva.
Un ejemplo es el test de fluidez verbal Controlled Word Association Test,¹¹⁶ en el que en adultos con TDAH se observó una tendencia a una menor puntuación total,⁸¹ un menor número de palabras que los controles sanos,⁴³ y una clara fiabilidad y sensibilidad a la hora de diferenciar sujetos adultos con TDAH de los controles en ambas partes.⁹⁰ A pesar de ello, también existen resultados contradictorios.¹⁰¹



Disfunción ejecutiva y neuroimágenes en adultos con TDAH

Al igual que los estudios sobre función cognitiva, los estudios de neuroimágenes son menos numerosos en adultos con TDAH que en niños. Existe un conocimiento escaso acerca del funcionamiento cerebral de los niños con TDAH en los que persisten síntomas en la edad adulta. Los hallazgos en neuropsicología y neuroimágenes aportan pruebas acerca del incremento del control inhibitorio con la edad, apareciendo una activación progresivamente menos difusa que afecta circuitos fronto-estriados-talámicos y fronto-tálamo-cerebelosos.^117-119 Dichos circuitos mostraron un funcionamiento alterado en estudios de neuroimágenes funcionales en la población infantil con TDAH (véanse referencias 120 y 121 para una revisión exhaustiva).
En estudios estructurales se observó una reducción del volumen del córtex orbitofrontal derecho,²⁰ disminución a nivel general del tamaño del neocórtex, y específicamente de los lóbulos frontales –bilateralmente–, y del córtex dorsolateral y del cingulado anterior en el hemisferio derecho, al mismo tiempo que un mayor tamaño del núcleo accumbens.¹²² El mismo grupo encontró alteraciones estructurales en las fibras que realizan las conexiones entre las áreas mencionadas, implicando de esta manera una posible alteración no sólo en el tamaño o la funcionalidad de ciertas regiones cerebrales, sino que la adecuada conectividad entre ellas puede contribuir a las alteraciones observadas en el TDAH.^123,124
Las neuroimágenes funcionales han supuesto un gran avance en el estudio de las funciones cognitivas, de las áreas cerebrales implicadas y de su posible disfunción. En relación con el TDAH se ha descrito una hipofuncionalidad de áreas prefrontales y estriadas durante la realización de tareas de memoria de trabajo y de inhibición de la interferencia.^{21,26,107,125-128} También se publicaron estudios que muestran la mejora en la funcionalidad de estas áreas tras la administración de determinados tratamientos, que se han mostrado efectivos en cuanto a la mejoría de los síntomas clínicos.^129,130
En algunos estudios se halló una activación incrementada en estas áreas cerebrales durante la realización de algunas tareas cognitivas. Este hecho se ha interpretado como una menor eficiencia de las redes neurales implicadas en el adecuado funcionamiento de las funciones ejecutivas.¹³¹
Finalmente, otros trabajos encontraron una disociación de la respuesta neural ante la recompensa, presentando una hipoactivación en áreas relacionadas con la anticipación de recompensa, que no aparece en el momento de su obtención.¹³² Este aspecto tendría relación con las alteraciones observadas tanto en niños como en adultos, en los que se observa a nivel clínico la necesidad de mayores recompensas y más frecuentes para conseguir la modificación de las conductas disfuncionales. Además, este hallazgo ha sido puesto en relación con el factor de riesgo que supone el TDAH en la infancia para la aparición de conductas adictivas o determinados trastornos de personalidad en la edad adulta, donde es sabido que los sistemas neurales de recompensa se encuentran afectados.^11,133-136



Conclusiones

Aunque clásicamente se consideraba el TDAH un trastorno típico de la infancia que remitía en la edad adulta, actualmente está fuera de todo cuestionamiento que en una elevada proporción de pacientes, el trastorno se mantiene en la edad adulta, aunque con una posible atenuación de los síntomas.
El hecho de haber considerado el TDAH como un trastorno de la infancia se tradujo en menor investigación sobre las disfunciones cognitivas en los pacientes adultos con TDAH, siendo el interés en este campo relativamente reciente. Las principales disfunciones ejecutivas encontradas en adultos con TDAH son similares a las encontradas en niños con dicho trastorno: alteración en la respuesta de inhibición, en la capacidad de planificación, dificultades en la flexibilidad cognitiva y la fluidez verbal y dificultades en la memoria de trabajo. La mayor parte de los estudios publicados, así como los diferentes metanálisis, señalan diferencias en el funcionamiento ejecutivo entre los adultos con TDAH y los controles.^43,90
Dado que las alteraciones en las funciones ejecutivas se relacionan con, al menos, parte de la sintomatología que se observa en el adulto con TDAH (como dificultades en la organización y planificación de tareas, hábitos de trabajo ineficientes, dificultades en el control de la impulsividad o problemas académicos y laborales), será de especial importancia aumentar el conocimiento de dichas disfunciones ejecutivas en los adultos con TDAH, así como de sus bases neurobiológicas, para permitir el desarrollo de estrategias terapéuticas psicofarmacológicas y conductuales adecuadas.

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