SLEEP DISORDERS IN PATIENTS WITH PARKINSON'S DISEASE

Abstract
Currently, there are two specific questionnaires for the assessment of sleep disorders in patients with Parkinson's disease: the Parkinson's Disease Sleep Scale (PDSS) and the Scales for Outcomes in Parkinson's Disease-Sleep (SCOPA-Sleep). Both scales have, as a whole, satisfactory psychometric properties; they are easy to apply and to be interpreted. Due to their structure and content, they can be considered complementary since the PDSS mainly informs about the quality of nocturnal sleep and the potential disturbing causes and the SCOPA-Sleep assesses nocturnal sleep and daytime sleepiness, but it does not explore the symptoms that may influence the quality of the nocturnal sleep. Other two specific instruments for Parkinson's disease, the Non-Motor Symptoms Questionnaire and Scale, were developed to identify and to quantify (respectively) this kind of manifestations. Both contain specific domains for sleep dysfunctions that, although less extensive and detailed than the PDSS and the SCOPA-Sleep, allow to assess them simultaneously (and therefore to establish relationships) with a variety of relevant disorders. Due to the complexity of the Parkinson's disease manifestations, patient evaluation is necessarily complex and should be aided with the help of useful and valid instruments.

Key words
sleep disorders, Parkinson's disease, rating scales, psychometric attributes

Artículo completo
Introducción
La enfermedad de Parkinson (EP) se caracteriza por trastornos motores (temblor, rigidez, bradicinesia, alteración de la marcha), así como por una amplia variedad de síntomas no motores, entre los que destacan, por su prevalencia e impacto, los trastornos del sueño. En diversos estudios se ha comprobado que 60%-98% de los pacientes con EP presentan alteraciones del sueño, como hipersomnia diurna, insomnio, síndrome de piernas inquietas, sueños vívidos o intensos o sueño agitado (acting out during dream).^1-5
Como sustrato fisiopatogénico de las alteraciones del sueño en la EP, se ha propuesto el déficit de dopamina y la afección estructural y funcional de algunos núcleos del tronco cerebral y sus vías de conexión hasta la corteza cerebral a través del hipotálamo y el tálamo.^6,7 Además, factores tales como la existencia de alteraciones del estado de ánimo o la medicación antiparkinsoniana pueden contribuir considerablemente a la aparición de dichas alteraciones.^8-14
Los trastornos del sueño deterioran la calidad de vida de los pacientes con EP.^15-18 Algunas modalidades, como el trastorno de conducta en fase REM, pueden acontecer en la fase presintomática (premotora).¹⁹ Sin embargo, y a pesar de su importancia, con frecuencia estas manifestaciones no son diagnosticadas ni tratadas adecuadamente en la práctica clínica.²⁰ Una de las razones que pueden haber contribuido a esta situación ha sido la falta de instrumentos específicos, de fácil aplicación e interpretación, válidos y estandarizados para evaluar las alteraciones del sueño en la EP. Se han utilizado una variedad de métodos objetivos, sofisticados y complejos en mayor o menor medida (como la polisomnografía, prueba de latencia múltiple del sueño, actigrafía) y métodos subjetivos (escalas no específicas, como la Epworth Sleepiness Scale [ESS] o el Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI]), pero recientemente se han diseñado y validado dos cuestionarios específicos: la Escala de Sueño para EP (Parkinson’s Disease Sleep Scale [PDSS])²¹ y la SCOPA-Sueño (Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease-Sleep [SCOPA-Sleep]).²² Además, han aparecido otros dos instrumentos diseñados para identificación y evaluación, respectivamente, de los síntomas no motores de la EP, el Cuestionario de Síntomas no Motores (Non-Motor Symptoms Questionnaire [NMS Quest])²³ y la Escala de Síntomas no Motores (Non-Motor Symptoms Scale [NMSS]),²⁴ que incluyen dominios referidos al trastorno del sueño.
En este artículo se describen brevemente las principales alteraciones del sueño en la EP y se exponen los resultados de los estudios de validación sobre la PDSS y la SCOPA-Sueño, así como sobre los correspondientes contenidos del NMSQuest y la NMSS.

Alteraciones del sueño en la enfermedad de Parkinson
Los principales trastornos del sueño en la EP son insomnio, hipersomnia diurna y “ataques de sueño”, trastorno de conducta en fase REM y síndrome de piernas inquietas.^25,26 La apnea del sueño, el sonambulismo y otros fenómenos hípnicos anormales pueden también estar presentes en pacientes con EP.
El insomnio es el trastorno de sueño más frecuente en la EP, ya que puede afectar hasta el 60% de los pacientes. Sus expresiones más habituales son la fragmentación del sueño, con despertares frecuentes, y la dificultad para quedarse dormido. Alteraciones como la nocturia y la incontinencia nocturna, el síndrome de piernas inquietas, el dolor, los calambres o la distonía nocturna y la falta de movilidad durante el sueño son causas del insomnio en este contexto.²⁷ La frecuencia y gravedad del insomnio aumenta según avanza la enfermedad y con el tratamiento dopaminérgico.¹⁷
La hipersomnia diurna aparece en alrededor del 30%-45% de los pacientes con EP (con un rango que oscila entre el 15% y el 75%, según los estudios).^12,27-29 Entre sus causas se ha sugerido la degeneración de las áreas cerebrales responsables del sueño y la vigilia, el trastorno del sueño nocturno y el efecto de la medicación antiparkinsoniana,³⁰ aunque el origen de una hipersomnia puede ser muy variado (depresión, cambios en el ciclo vigilia-sueño, comorbilidad, insomnio nocturno). Es más frecuente en los estadios más avanzados de la enfermedad,¹² aunque puede estar presente desde las primeras fases. El impacto causado por este trastorno sobre la capacidad funcional y calidad de vida del paciente es notable pues puede conllevar problemas de atención y memoria y predisposición a accidentes. En algunos casos, se presentan “ataques de sueño” o episodios de sueño de comienzo repentino e incontrolable que se relacionan con las distintas clases de tratamiento dopaminérgico, fundamentalmente con los agonistas.^28,31
El trastorno de conducta en sueño REM es una parasomnia que se caracteriza por la presencia de actividad motora intensa y ausencia de la habitual atonía muscular asociada a la fase REM. De este modo, los sueños vívidos se acompañan de movimientos bruscos de brazos y piernas y vocalizaciones, pudiendo sufrir golpes la persona que comparte el lecho del paciente, quien también puede resultar lesionado por golpearse contra un mueble, la pared o el suelo. Se estima que hasta una tercera parte de los pacientes con EP pueden padecer este trastorno en algún momento,⁷ que puede asociarse con alucinaciones^32,33 y estar presente antes de la fase motora de la EP hasta en 40% de los casos.¹⁹ También puede estar presente en los pródromos de otras enfermedades neurodegenerativas, por lo que el diagnóstico de esta alteración del sueño en tal fase no se puede adscribir a una enfermedad determinada.
El síndrome de piernas inquietas es un trastorno cuya etiopatogenia se relaciona con disfunción dopaminérgica y que afecta a alrededor del 15% de los pacientes con EP,³⁴ y puede asociarse al síndrome de movimientos periódicos de las piernas durante el sueño³⁵ así como al trastorno de conducta en sueño REM y a la apnea del sueño.^25,35 Los síndromes de piernas inquietas y movimientos periódicos de las piernas contribuyen al insomnio (que suele ser la principal queja de las personas con “piernas inquietas”) en pacientes con EP, dificultando el inicio y mantenimiento del sueño. Se ha sugerido que la intensidad del trastorno en la EP es menor que en pacientes con síndrome de piernas inquietas idiopático.³⁶
Es evidente que por su frecuencia y consecuencias estas alteraciones deben ser adecuadamente diagnosticadas y evaluadas. Dada su variedad, es conveniente disponer de instrumentos que permitan detectar la existencia de mala calidad del sueño nocturno y la hipersomnia diurna, explorando simultáneamente las múltiples causas que pueden provocarlas.

Escalas de evaluación de los trastornos del sueño
Para medir los conceptos abstractos que no son observables y carecen de unidad, los denominados “constructos” (inteligencia, dolor, etc.) aplicamos escalas y cuestionarios que permiten asignar números a situaciones o eventos según ciertas normas.^37,38 Estos instrumentos de medida son diseñados y validados siguiendo los principios y la metodología de las teorías psicométricas (teoría clásica de la prueba, teoría de respuesta al ítem) o clinimétricas. Cada una de estas propuestas tiene ventajas e inconvenientes, fortalezas y debilidades que impregnan las medidas derivadas de su aplicación.^39-42






Las escalas que se revisan a continuación han sido construidas y analizadas según la teoría clásica de la prueba. Sumando las puntuaciones ordinales de los ítem (que no son “números reales”) se producen puntuaciones totales que pretenden representar cuantitativamente (medir) el constructo al que se refieren. Este hecho y otras asunciones problemáticas de dicha teoría ponen en tela de juicio la idoneidad de tales instrumentos.^39-43 Por tanto, están justificados los esfuerzos adicionales para mejorar la situación actual en este terreno, investigando sobre nuevas propuestas y métodos. Mientras tanto, es recomendable la adscripción a los postulados metodológicos más sólidos, la comparación frente a estándares (Tabla 1) y un espíritu crítico al juzgar resultados obtenidos mediante estas medidas.






Escala de Sueño para la EP
Se trata de la primera escala específica para la evaluación de los trastornos del sueño en la EP.²¹ Consta de 15 ítem: el primero se refiere a la calidad global del sueño nocturno, los ítem 2 a 14 recogen la presencia de distintas alteraciones relacionadas con la perturbación del sueño nocturno ,y el ítem 15 evalúa la somnolencia diurna. Cada ítem se puntúa según la localización de la marca realizada por el paciente en el espacio de una escala visual analógica de 10 centímetros de longitud, en la que 0 representa la máxima alteración (en frecuencia o calidad) y 10 la ausencia de trastorno. La puntuación máxima total es 150. Cuenta con versiones en varios idiomas, como español,⁴⁴ tailandés,⁴⁵ japonés⁴⁶ y chino.⁴⁷
Los atributos psicométricos de la PDSS en los estudios de validación han resultado satisfactorios. Los datos computables superan el 95% y no aparece efecto suelo y techo en ninguno de los estudios que la han analizado.^21,44,48,49 En relación con la consistencia interna, el coeficientes alfa de Cronbach han variado entre 0.77,⁴⁴ y 0.88.⁴⁷ La correlación ítem-total ha resultado variable para los distintos ítem y de unos estudios a otros.^44,47,48 En el análisis factorial se identificaron de 1 a 5 factores, también dependiendo del estudio considerado.^44,48,49
La reproducibilidad, evaluada con el coeficiente de correlación intraclase, ha sido satisfactoria, tanto para la puntuación total (0.94) como para la mayoría de los ítem (intervalo: 0.61-0.99.^21,44
Los coeficientes de correlación de la PDSS con otras escalas de sueño, como la SCOPA-Sueño (subescala sueño nocturno)⁴⁸ y la PSQI,⁴⁷ fueron superiores a 0.60. Se han comunicado correlaciones estadísticamente significativas entre los ítem correspondientes de la PDSS y de la dimensión “sueño” del NMSQuest.⁵⁰ El ítem 15 de la PDSS (somnolencia diurna) correlacionó significativamente con la subescala de somnolencia diurna de la SCOPA-Sueño (SD)^48,51 y con la ESS.^44,47 La puntuación de la PDSS se asoció con la de medidas del estado afectivo, como la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS),^44,49 Hamilton Anxiety Scale (HAMA),⁴⁷ Geriatric Depresión Scale (GDS)⁴⁷ y Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) (coeficientes de correlación: 0.40 a 0.60).⁴⁸ Las correlaciones de la PDSS con medidas de gravedad de la EP (clasificación de Hoehn y Yahr), afección motora (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [UPDRS] y SCOPA-Motor), calidad de vida relacionada con la salud (Parkinson’s Disease Questionnaire-39 items [PDQ-39], EQ-5D, SCOPA-Psicosocial) y otras variables de la EP (duración, tipo de tratamiento), fueron mucho menores o no significativas.^44,47-49
La PDSS ha mostrado adecuada capacidad para distinguir entre pacientes con EP y controles (validez discriminativa)^21,44 y entre los pacientes agrupados por gravedad de la EP (clasificación de Hoehn y Yahr),^46,48 duración de la enfermedad⁴⁸ y percepción de la calidad de sueño nocturno.⁴⁸ En los análisis de regresión, el estado de ánimo,^46,48 las complicaciones motoras y la duración de la enfermedad⁴⁶ resultaron predictores de la puntuación de la PDSS.
Se ha determinado mediante análisis ROC un punto de corte 82/83 (excluyendo el ítem 15) para distinguir entre pacientes con EP que duermen bien o mal,⁴⁸ utilizando como criterio el ítem de evaluación global del sueño nocturno de la SCOPA-Sueño.²²
Por último, la PDSS ha mostrado adecuada precisión^44,48 y sensibilidad al cambio tras una intervención terapéutica (estimulación subtalámica bilateral).⁵²
En resumen, la PDSS es una medida aceptable, fiable, válida, precisa y sensible al cambio, adecuada principalmente para la evaluación de trastornos de sueño nocturno en pacientes con EP. Su utilidad es menor para valorar la somnolencia diurna, debido a que ésta es estimada por un único ítem.

SCOPA-Sueño
La SCOPA-Sueño²² consta de dos subescalas: Sueño nocturno (SN), con 5 ítem, y Somnolencia diurna (SD), con 6. Los ítem de ambas subescalas se puntúan de 0 (no en absoluto/nunca) a 3 (mucho/con mucha frecuencia). Además, se incluye una pregunta sobre valoración global del sueño nocturno, que tiene 7 opciones de respuesta: de 1 (muy bien) a 7 (muy mal). El marco temporal se refiere al mes pasado. La escala cuenta con versiones en inglés²² y español,⁵¹ además de la original en holandés.⁵³
Los parámetros de aceptabilidad han resultado, en general, satisfactorios para ambas subescalas de la SCOPA-Sueño: escasa proporción de datos perdidos (< 10%)^22,48,51 y ausencia de efectos suelo o techo para las puntuaciones totales,⁴⁸ aunque con leve efecto techo en la subescala SN.⁵¹ En cuanto a la consistencia interna, el coeficiente alfa de Cronbach fue satisfactorio en todos los estudios, con un intervalo de 0.83⁴⁸ a 0.88,²² para la subescala SN, y de 0.75⁵¹ a 0.91²² para la subescala SD. En conjunto, la correlación ítem-total ha sido también satisfactoria en todos los estudios que la han explorado.^22,48,51 El análisis factorial identificó un factor para cada subescala, que explica aproximadamente el 60% de la varianza,^22,48 aunque un estudio identificó dos factores para la subescala SD, cada uno compuesto por tres ítem, diferenciados por las circunstancias en que sobreviene la somnolencia (inactividad o actividad).⁵¹
El análisis de fiabilidad prueba-reprueba arrojó valores adecuados para las puntuaciones totales de las subescalas (coeficiente de correlación intraclase: SN = 0.94; SD = 0.89), para los ítem (coeficiente kappa ponderado, intervalos: SN = 0.82-0.90; SD = 0.49-0.82), así como para el ítem de evaluación global del sueño nocturno (kappa ponderado 0.91).²²
En cuanto a la validez convergente, la correlación de la subescala SN con la PSQI fue alta (0.83),²² mientras que con la PDSS fue de moderada a alta (0.60-0.70).^48,51 El ítem para evaluación global del sueño nocturno mostró una estrecha correlación con la PSQI, la PDSS y con la subescala SN (intervalo: 0.78-0.85).^22,48 En cuanto a la subescala SD, ésta correlacionó fuertemente con la ESS (0.81) y moderadamente con el ítem 15 de la PDSS (intervalo: -0.52 a -0.65).^48,51 La correlación de las subescalas de la SCOPA-Sueño entre sí y con otros instrumentos de medida y otras variables relacionadas a la EP fue de baja a moderada.^48,51
Se ha observado una tendencia a obtener puntuaciones más altas en las subescalas de la SCOPA-Sueño en función de la gravedad (estadios Hoehn y Yahr) y la duración de la EP.^22,48,51 La escala distingue adecuadamente entre pacientes y controles.^14,22 Las variables estado de ánimo (sobre todo, depresión)⁴⁸ y, en menor medida, sexo femenino, presencia de complicaciones motoras y tratamiento con levodopa¹⁴ se identificaron como predictoras de la puntuación de la subescala SN (30% de la varianza). Para la subescala SD, se identificaron como variables predictoras la edad, la edad de inicio de la EP, la gravedad y la presencia de discinesias, complicaciones motoras y alteraciones autonómicas (explican solamente, sin embargo, el 24% de la varianza).¹⁴
Utilizando la pregunta de evaluación global del sueño para distinguir entre pacientes que duermen bien (puntuaciones 1-4) de aquellos que duermen mal (puntuaciones 5-7), se estableció un punto de corte de 6/7 para la subescala SN, mediante análisis ROC.^22,48 Para la subescala SD se estableció un punto de corte 4/5 para somnolencia excesiva, utilizando como criterio la puntuación de la ESS.²²
En relación con la precisión, analizada mediante cálculo del error estándar de la media, se encontró aceptable para ambas subescalas.^48,51 Sin embargo, no se tienen datos sobre sensibilidad al cambio.
En conclusión, la SCOPA-Sueño es una escala aceptable, fiable, válida y precisa para la evaluación tanto de las alteraciones de sueño nocturno como de la hipersomnia diurna en la EP, aunque es necesario completar el conocimiento de sus atributos (por ejemplo, sensibilidad al cambio) y su comportamiento en otros entornos socioculturales.

Escala y Cuestionario de Síntomas no Motores
El NMSQuest⁵ es un instrumento de cribado de síntomas autoadministrado. Consta de 30 ítem con formato binario de respuesta (“Sí”, ”No”) de los que 5 son relativos a trastornos del sueño.
La NMSS²⁴ es un instrumento de 30 ítem agrupados en 9 dominios: cardiovascular (2 ítem), sueño/fatiga (4 ítem, de los que 3 son específicos de las alteraciones del sueño), estado de ánimo/cognición (6), problemas de percepción/alucinaciones (3), atención/memoria (3), gastrointestinal (3), urinario (3), sexual (2) y miscelánea (4 ítem). Los ítem se puntúan en función de su gravedad (de 0 a 3) y de su frecuencia (de 1 a 4), con una puntuación total máxima de 360. La escala se administra en forma de entrevista por parte de profesionales de la salud.
Ambos instrumentos han sido parcialmente validados, aunque el NMSQuest cuenta además de una validación independiente de los ítem referidos al sueño.⁵⁰ En este estudio, dichos ítem mostraron una correlación significativa con la PDSS, con un diario estandarizado de sueño y con la medición de la actividad nocturna por actigrafía. Los ítem discriminaron entre pacientes con alteraciones del sueño y sin ellas, y entre pacientes agrupados según las puntuaciones obtenidas en los ítem de similar contenido de la PDSS.

Conclusión
En los últimos años han aparecido dos medidas específicas para valoración de las alteraciones del sueño que se asocian a la EP: PDSS y SCOPA-Sueño. Ambos cuestionarios son relativamente breves y de fácil cumplimentación por los pacientes y poseen una calidad métrica de suficiente nivel como para ser utilizados tanto en la práctica clínica como en estudios de investigación aplicada. Debido a su diseño, estructura y contenido, estos instrumentos pueden ser realmente complementarios. La PDSS permite obtener, aparte de una puntuación total, un perfil indicativo de la situación de las diversas causas que pueden impedir un sueño nocturno normal, pero es poco informativa acerca de la hipersomnia diurna. Por otra parte, la SCOPA-Sueño evalúa de forma equilibrada la calidad del sueño nocturno y la somnolencia diurna, pero no aporta información sobre las causas que pueden estar influyendo en el trastorno del sueño.
El Cuestionario y la Escala de Síntomas no motores permiten una exploración del sueño menos detallada, pero acompañada de información relevante sobre otras dimensiones que también son de enorme importancia para el bienestar del paciente.
Es evidente que la EP es muy compleja en sus manifestaciones, un hecho que acarrea complejidad en su evaluación y justifica continuos esfuerzos para hacerla cada vez más útil y fiable.

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