The heart failure in the elderly patients

Abstract
Heart failure (HF) is a leading cause of mortality and hospitalization among the elderly worldwide. Co-morbidities, which are common among HF patients and especially among the elderly, worsen prognosis and make its management more difficult and complicated. In addition, age, by itself, is a predictive variable of bad prognosis in HF. Nearly half of patients with HF are found to have a normal left ventricular ejection fraction. Clinical and therapeutic trials in HF with preserved ejection fraction are scant and their results have been disappointing. Furthermore, most of them did not include cohorts of elderly people large enough to draw clear conclusions that may guide therapy. The aim of the present article is to review the most important trials that focused on heart failure, in people over 65 years, during the last 10 years and to analyze the results and to draw some conclusions that would enable physicians to guide their day-to-day practice. Hence, beta-blockers, angiotensin-converting-enzyme inhibitors, angiotensin II receptor blockers, aldosterone antagonists, nitrates with hidralazine, digoxin, statins, implantable cardioverter-defibrillator and cardiac resynchronization are reviewed.

Key words
heart failure, aged, elderly patients, therapy

Artículo completo
Introducción

La insuficiencia cardíaca (IC) es la causa más frecuente de hospitalización en mayores de 65 años y es responsable de aproximadamente el 5% de todos los ingresos hospitalarios que se producen en este grupo etario, constituyendo la tercera causa de muerte por enfermedad cardiovascular. Además es la enfermedad crónica más costosa, desde el punto de vista económico, en los países desarrollados. De todos los recursos consumidos por estos pacientes, el 75% lo son por ancianos, pues representan el 80% del total de hospitalizaciones y el 90% de las muertes relacionadas con la IC.¹ En el momento actual, la IC es una enfermedad con una incidencia y prevalencia en constante aumento y las previsiones para los próximos años indican que esta tendencia no variará.²

Esto se debe fundamentalmente a tres razones. La primera de ellas es el envejecimiento progresivo de la población, que ha hecho de esta enfermedad un verdadero problema de salud pública debido al importante consumo de recursos sanitarios que conlleva.³ La segunda causa es la mejora en su tratamiento, que hace que los pacientes vivan más tiempo, y la tercera es la disminución en el número de muertes por cardiopatía isquémica desde la instauración del tratamiento trombolítico, que hace que un mayor número de pacientes evolucione a IC.²

Con el objetivo de poder determinar el pronóstico de estos pacientes se han realizado diferentes estudios. Por su sencillez y aplicabilidad destacamos el de Huynh y col., en el que atendiendo a 7 variables clínicas (Tabla 1), la suma de los factores de riesgo determina una puntuación, y a partir de ahí se puede predecir la mortalidad a 6 meses, 1 año y 5 años. Así, considerando el pronóstico a mediano plazo, 1 año, la mortalidad de los pacientes con 0 o 1 factor de riesgo es del 9%, con 2 o 3 factores de riesgo es del 22% y con 4 o más alcanza el 73%.⁴







Entre los factores relacionados con el pronóstico de los pacientes con IC, la edad ha sido considerada como uno de los principales.^5-7 A pesar de que en algunos estudios la edad no se ha catalogado como factor pronóstico, en otros ha demostrado ser un marcador independiente de riesgo para mortalidad y reingreso. Diferentes hipótesis se han dado para explicar este hecho que puede parecer obvio. Así, se habla de alteraciones estructurales, funcionales y neurohormonales según aumenta la edad, o del tratamiento subóptimo de los pacientes ancianos. Sin embargo, ninguna de estas teorías ha demostrado suficiente solidez para explicar el fenómeno.^8,9

La diferencia entre los pacientes que son incluidos en ensayos clínicos y los vistos en la práctica clínica diaria es notable y así lo han apuntado diversos ensayos.¹⁰ En un estudio realizado por nuestro grupo de trabajo se constató cómo la edad se relaciona con un peor pronóstico y un menor seguimiento de las guías de práctica clínica en IC. En nuestro estudio, la valoración diagnóstica de la IC mediante ecocardiografía se vio influida por la edad. No se realizó ecocardiograma en el 21.7% de los pacientes sin diagnóstico previo de IC. Al analizar el grupo de pacientes en quienes no se realizó ecocardiografía se observa que éstos eran de más edad y había un mayor número de mujeres.¹¹ Estos resultados han sido corroborados en otras series realizadas por diferentes grupos de trabajo.^12-14


Fisiología del envejecimiento cardíaco

A lo largo de nuestra vida presentamos un proceso continuo de envejecimiento. Se trata de un proceso genéticamente programado y modificable por el ambiente. Estos cambios conducen a una serie de modificaciones en el sistema cardiovascular que alteran su fisiología. De todos los cambios que se producen podríamos citar, por su importancia: el aumento en la rigidez de los vasos, el aumento en la rigidez miocárdica, un descenso en la respuesta beta adrenérgica, una alteración en la producción de ATP mitocondrial, una disminución en la respuesta de los barorreceptores, alteraciones en el funcionamiento del nodo sinusal, alteraciones en la función endotelial y reducción en la reserva funcional cardíaca.¹⁵ Todos estos cambios predisponen a la aparición de alteraciones del sistema cardiovascular propias del anciano como la hipertensión sistólica aislada, la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada y las alteraciones del sistema de conducción eléctrico cardíaco.


Comorbilidad en ancianos con insuficiencia cardíaca

El hecho de que la IC afecte sobre todo a pacientes ancianos trae aparejada una elevada comorbilidad. Esta puede deberse a la coincidencia con síndromes geriátricos, dada la mayor prevalencia de IC en la edad avanzada, o bien a la coincidencia con otras enfermedades, sean o no factores de riesgo de la IC.¹⁶

Hasta casi dos terceras partes de los pacientes presentan, entre otras, alguna de estas enfermedades: insuficiencia renal (creatinina mayor de 2 mg/dl), neoplasias malignas, arteriopatía periférica, enfermedad cerebrovascular u otras neuropatías (principalmente procesos neurodegenerativos).¹⁷ Otros trastornos frecuentemente asociados con la IC son la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DBT), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la anemia.¹⁸ La incidencia y prevalencia de la HTA aumenta con la edad. Como quedó demostrado en el estudio Framingham, la relación entre HTA e IC es estrecha, y la primera predispone a la aparición de la segunda. Así, se observó que la probabilidad de presentar IC era diez veces mayor en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular.¹⁹ Los mecanismos que conducen a esta asociación son varios y exceden el propósito de esta revisión. Diferentes estudios epidemiológicos han constatado que hasta el 50% de los pacientes con HTA evolucionarán a IC.²⁰

El riesgo de IC está también aumentado en pacientes con DBT. Esto ha sido atribuido a la mayor frecuencia de HTA y enfermedad coronaria asociada en estos pacientes, así como a la existencia de una miocardiopatía diabética, en la que la alteración en el metabolismo de la glucosa conduciría a alteraciones en la funcionalidad miocárdica.²¹ Diversos estudios han constatado que la DBT en pacientes con IC es un factor independiente de mortalidad y morbilidad, tanto en ancianos como en los de menos edad.²² La prevalencia de EPOC entre los ancianos con IC varía del 10% al 20% según los estudios consultados.^23,24 Esta asociación puede hacer en ocasiones difícil identificar si las manifestaciones clínicas se deben a una u otra entidad, y además dificulta, como se ha reseñado tradicionalmente, el tratamiento de estos pacientes con betabloqueantes. Sin embargo, estudios en pacientes con EPOC tratados con betabloqueantes selectivos del receptor beta1 (bisoprolol) y betabloqueantes no selectivos pero con efecto vasodilatador mediado por sus efectos sobre receptores alfa (carvedilol) no han demostrado emperoramiento de las manifestaciones clínicas, a diferencia de los pacientes asmáticos tratados con carvedilol.^25,26

Por todo lo expuesto y debido a todas las peculiaridades presentes en este tipo de pacientes, realizamos una revisión de la literatura médica reciente, con el objetivo de obtener la mayor evidencia disponible acerca del tratamiento óptimo de la IC en los ancianos.


Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca en ancianos

A pesar del aumento en el número de ensayos clínicos y de la introducción de nuevos fármacos, aportados por tal evidencia científica, en el tratamiento de la IC las tasas de mortalidad y reingreso no han disminuido en la forma esperada, principalmente en los ancianos. Además, si se considera el conjunto de ensayos clínicos, son pocos los que han incluido ancianos entre sus participantes, debido, como ya se comentó, a sus comorbilidades asociadas y al uso concomitante de otros fármacos. A continuación analizaremos los diferentes tratamientos y estudios en los que se hayan considerado ancianos y los resultados obtenidos.


Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

La efectividad de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en la IC está avalada por el metanálisis de Garg y col., en el que quedó demostrada la reducción en la mortalidad y morbilidad de los pacientes con IC tratados con IECA.²⁷ De todos ellos, es el estudio CONSENSUS el que demostró con mayor peso, dada la edad de los participantes en él encuadrados, cómo en pacientes con edad media de 85 años se observaba una reducción en la mortalidad del 10% en comparación con los sujetos de la misma edad que recibían digoxina, observándose también un enlentecimiento en el deterioro de la funcionalidad cardíaca en estos pacientes.²⁸ Otros estudios con IECA en ancianos con IC se han centrado en la etiología posinfarto. Los estudios que demuestran el beneficio en ancianos son AIRE, GISSI-3, TRACE e ISIS-4.²⁹

Aunque se ha extendido el beneficio de los IECA en la IC a todos los principios activos pertenecientes a dicha familia, estudios recientes apuntan la posibilidad de que podría tratarse de un efecto individual de cada uno de los principios activos y no de un efecto de clase. Así, Pilote y col. observaron un aumento de mortalidad del 10%-15% entre ancianos con IC tratados con captopril y enalapril, en dosis convencionales, frente a los tratados con ramipril.³⁰ En 2006 se publicaron los resultados del estudio PEP-CHF, realizado en pacientes con IC con fracción de eyección conservada y mayores de 70 años. En dicho estudio se analizó el efecto de la administración de perindopril, observándose una tendencia a la disminución de la mortalidad y reingreso en estos pacientes, si bien estos resultados deben tomarse con cautela pues la tasa de eventos obtenida fue inferior a la esperada.³¹


Betabloqueantes

La mayoría de ensayos clínicos en los que se han utilizado betabloqueantes excluyeron los pacientes ancianos. En muchos de ellos el límite de edad para participar era de 80 años. Los ensayos clínicos más representativos que han incluido pacientes mayores de 65 años son CIBIS I, CIBIS II, MERIT-HF, COPERNICUS, BEST y SENIORS, pero sólo en estos dos últimos se incluyeron enfermos por encima de los 80 años.²⁹ En todos ellos, excepto en el BEST, se observó una disminución estadísticamente significativa en la mortalidad o reingresos por IC, sin observarse un aumento alarmante de los efectos secundarios atribuibles a dichos fármacos.^32-37 De todos ellos es el SENIORS el que mayor información ha aportado acerca del beneficio de los betabloqueantes en los ancianos, ya que entre sus participantes se incluyeron sujetos de hasta 95 años. Queda por saber si su beneficio es aplicable a los pacientes con IC con fracción de eyección conservada y al paciente con comorbilidad, pues la existencia de enfermedades asociadas es otro de los factores de exclusión en la totalidad de estos estudios citados.


Antagonistas de los receptores de angiotensina II

Dentro de este grupo de fármacos, consideraremos el candesartán, al ser el único cuya población incluida en el estudio podría considerarse anciana, si bien con las reservas pertinentes, pues la edad media en el estudio CHARM preservado, que será el que consideraremos, fue de 67 años. En dicho estudio el candesartán, administrado a pacientes con IC con fracción de eyección conservada, demostró un descenso en el número de hospitalizaciones y una tendencia en la reducción de la mortalidad comparado con placebo.³⁸


Inhibidores de los receptores de la aldosterona

Dos fármacos, la espironolactona y la eplerenona, han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica. El mayor efecto de la eplerenona aparece en pacientes con disfunción sistólica asociada a infarto agudo de miocardio reciente. En ambos estudios la edad media de los pacientes estuvo en torno de los 65 ± 11 años, por lo que los datos referentes al paciente anciano son limitados.³⁹


Estatinas

Recientemente, dos estudios evaluaron el papel de las estatinas en pacientes con IC, uno de ellos centrado en individuos de edad avanzada. Kjekshus y col. estudiaron el efecto de la rosuvastatina en ancianos con IC por disfunción sistólica. La edad media de estos pacientes era de 73 ± 7 años. El objetivo primario era valorar una reducción de muertes de causa cardiovascular en el grupo de tratamiento sobre el grupo al que se administró placebo. Al comparar ambos grupos no se hallaron diferencias significativas en lo referente a mortalidad, pero se observó una disminución en el número de ingresos por reagudización de la IC.⁴⁰ Similares resultados se obtuvieron en otro estudio, si bien los sujetos incluidos en éste eran más jóvenes (60 ± 9 años) y se comparó atorvastatina en dosis de 10 mg frente a 80 mg.⁴¹ Se ha propuesto como explicación a estos resultados el efecto antiinflamatorio, antioxidante y pleiotrópico que estos fármacos podrían ejercer sobre la célula miocárdica, pero hasta que su mecanismo no esté aclarado y los resultados obtenidos validados por nuevos estudios no se recomienda su uso fuera de las indicaciones establecidas para el tratamiento con estatinas.⁴²


Otros fármacos

Digoxina. El estudio DIG mostró una reducción en la tasa de hospitalización y mejora en la calidad de vida de pacientes con IC por disfunción sistólica y fibrilación auricular. En un análisis de dicho estudio se clasificó a los pacientes según la edad en cinco grupos [menores de 50 años (n = 841), 50 a 59 (n = 1 545), 60 a 69 (n = 2 885), 70 a 79 (n = 2 092) y 80 o más años (n = 425)], sin que se observaran diferencias en los resultados en función de la edad.⁴³

Hidralazina y nitrato de isosorbide. Tras la aparición de los IECA y los ARAII y los beneficios demostrados por estos fármacos, el uso de la asociación hidralazina más dinitrato de isosorbide tiene escasas indicaciones, su uso queda relegado a situaciones de intolerancia a los primeros. Además, su empleo en ancianos debe ser prudente debido a la mayor susceptibilidad de estos pacientes a los efectos vasodilatadores tanto de la hidralazina como de los nitratos.⁴⁴


Nuevos principios activos para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

Los resultados obtenidos con el empleo de nuevos fármacos como la nesetirida, levosimendán, bosentán, tezosentán, infliximab, pentoxifilina o los antagonistas orales de la vasopresina no han tenido el efecto que se esperaba sobre la supervivencia, demostrando, sólo algunos de ellos, una mejoría sintomática sin impacto en el pronóstico final. Además, sus efectos en los anciano no han sido evaluados y estamos a la espera de nuevos resultados que aporten nuevas pruebas en este tema.⁴⁵


Otros tratamientos
Desfibrilador automático implantable

Los estudios realizados en prevención secundaria han mostrado una reducción del 30% en la mortalidad por cualquier causa en pacientes que han sobrevivido a taquicardia o fibrilación ventricular. La edad media de los sujetos incluidos en estos estudios fue de 60 a 65 años. Al analizar los estudios por subgrupos de edad, el estudio AVID no encontró diferencias entre la aplicación del procedimiento a menores de 60 años frente a mayores de 70 años. En cambio, el estudio CIDS encontró que se relacionaban con un mejor pronóstico la edad superior a 70 años, una fracción de eyección menor o igual a 35% y clase basal funcional III o IV de la NYHA.^46-49 Healy y col. realizaron un metanálisis sobre los resultados a 7 años de los ensayos clínicos realizados para valorar el efecto del desfibrilador automático implantable (DAI) en la prevención secundaria de la muerte súbita. El metanálisis observaba un exceso de muertes no relacionadas con arritmias, por lo que el beneficio del DAI era menor que en pacientes menores de 75 años. Sin embargo, la potencia estadística del metanálisis no es suficiente para poder aseverar esta conclusión, por lo que en el momento actual se recomienda no utilizar la edad como factor excluyente para la implantación del DAI, y considerar además otras circunstancias del paciente. En la misma línea, pero referente a la prevención primaria, los análisis de subgrupos por edad de los estudios MADIT-II y SCD-HeFT, recomiendan la selección de pacientes añosos, entendiendo como tales aquellos mayores de 75 años, atendiendo a otras circunstancias como las enfermedades asociadas y las expectativas y calidad de vida que se les puede aportar.^50-52


Resultados en la resincronización cardíaca

Un 25% de los pacientes con IC presenta una disincronía cardíaca valorable mediante ecocardiografía. Los estudios COMPANION y CARE-HF mostraron una reducción en la mortalidad por cualquier causa y en las hospitalizaciones debidas a IC.^53,54 A diferencia de lo que sucedía en el caso de los estudios sobre DAI, al día de hoy no se han publicado resultados referidos a los subgrupos de edad avanzada incluidos en estos trabajos. Por ello, hasta no conocer los datos no puede formularse una recomendación a este respecto.


Conclusión

El paciente anciano presenta una serie de características diferenciales que no han sido evaluadas en la mayoría de ensayos clínicos realizados sobre IC. Al tratarse del grupo más numeroso que padece la enfermedad, estar en constante aumento su incidencia y prevalencia, y presentar una elevada tasa de mortalidad e ingreso hospitalario se hace necesaria la realización de estudios clínicos específicos en este grupo para optimizar su tratamiento. Esto sería aplicable tanto a los casos de IC con disfunción sistólica, como a los casos de IC con fracción de eyección conservada, donde los datos existentes y las pautas clínicas ha seguir son menos concluyentes que en la disfunción sistólica.

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